Trabajos científicos
Análisis Histórico-Científico de los mecanismos de producción de la fisura anal
El elemento fundamental en la etiopatogenia de la Enfermedad Fisuraria, es un factor central: anatómico, funcional y sintomático. El esfínter Interno es en esta patología anal benigna la piedra angular.
En 1919, Miles consideraba que las fibras descubiertas en la base de la Fisura, pertenecían a una condensación del tejido fibroso de la sub-mucosa, constituyendo en la zona pectínea un anillo rígido y estenosante que se denominó, pecten-band, origen de la palabra Pectenosis.
Milligan y Morgan en 1934 consideraban que el fondo de la Fisura lo constituía el músculo subcutáneo del Esfínter Externo.
Desde los trabajos de Eisenhammer en 1953, se sabe que la banda pectínea no es más que las fibras lisas del Esfínter Interno, y que el componente blanquecino que a veces se observa en ellas depende de una miositis fibrosa de sus propias fibras, al igual que la paraqueratósis inflamatoria de los bordes fisurarios; elementos sumamente importantes por sus implicaciones etiológico-terapeúticas actuales.
¿Por qué aparece una Fisura anal? ¿Cómo aparece? ¿Por qué algunas Fisuras agudas curan rápidamente y otras más lentamente? ¿Por qué tantas fisuras agudas recidivan? ¿Por qué algunas Fisuras desde el principio evolucionan a la cronicidad? ¿Por qué las fisuras recidivantes generalmente se hacen crónicas? ¿Qué provoca el dolor fisurario defecatorio, la calma subsecuente y el dolor del tercer tiempo?¿Que ocurre cuando el dolor se calma, es decir que lo explica?¿Por qué las fisuras sangran mucho al inicio y después este síntoma puede llegar a desaparecer?¿Qué explica la aparición de la enfermedad en los rafes posterior y con menos frecuencia anterior?¿Cuál es la causa de los elevados índices de asociación de fisura y hemorroides?¿Cuál es la explicación del complejo fisurario con todos sus elementos anatómicos?¿Por qué una Fisura anal se comporta diferente en su evolución al resto de las heridas operatorias o traumáticas? ¿Por qué a la larga la Fisuras tienden a complicarse con abscesos y Fístulas? ¿Por qué algunas fístulas son superficiales y se abren por detrás de apéndice cutáneo y otras forman colecciones purulentas en los espacios post-anales o retro-rectales superficiales y/o profundos?¿Por qué en algunos pacientes se mantiene un
estado de infección crónica, y en otros adopta una forma aguda con la formación preliminar de un absceso inter-esfinteriano, cuya diseminación ulterior también presenta diferentes grados de intensidad?
Dentro de las teorías etiopatogénicas más comunes se citan: La mecánica, la vascular, la infecciosa, hormonal y psico-funcional.
¿La causa en si misma será uni o multifactorial? En el primer caso, que papel jugarán las otras, en el segundo caso cuál será la secuencia de aparición o todas actuarán desde el principio?¿Cuál será el grado de participación de las mismas en el proceso?
Si las fisuras anales son para-comisurales izquierdas o derechas, en el 90% de los casos posteriores y en el 10% restante anteriores, siendo estas más frecuentes en las mujeres y en los niños, qué o cuales explicaciones tienen tal comportamiento?
Aparecen las fisuras en los lugares más débiles, cómo el triángulo minor donde se abren los haces del esfínter externo para insertarse en la extremidad y porciones laterales del cóccix, y en las anteriores relacionadas con la aparente debilidad del área por el cuerpo perineal?
En este punto hoy existe un consenso generalizado, pues los estudiosos del tema han llegado desde hace años a la conclusión: que los rafes posterior y anterior son las zonas más fuertes, que el ano es ovoide virtualmente y circular en los momentos de plena función defecatoria y que los esfínteres interno y externo solamente se unen en estos lugares. Todo lo anterior explica porque las fisuras son para-comisurales, ya que la rotura del anodermo ocurre en los puntos más cercanos al lugar más fijo y fuerte del conjunto anatómico.
Dos teorías históricas han jugado un papel central dentro de un gran conjunto que se les parece excepto por pequeños detalles. Ellas son las de Arnous y Marliére y la de Garriges y Fischer. La primera según la cual la pérdida de elasticidad y el daño mucoso, asociado a la enfermedad de los laxantes y heces irritantes son la causa de las Fisuras. Arnous decía: "en un segundo se forma la fisura anal; pero hacen falta años para crear las condicione necesarias para que se forme."La segunda teoría sostiene el papel esencial y suficiente de la contractura anal y la fisura no sería más que el resultado de un problema funcional y la toma de laxantes responsable de las lesiones cutáneo-musculares harían el resto. Un elemento asociado y no menos importante sería el psico-funcional.
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