Historia sobre la especialidad

 

Retos en la enseñanza de la Coloproctología y su impacto social

Problemática actual de la Coloproctología

 

1. La calidad profesional se ha convertido en un reto para la obtención de mejores resultados quirúrgicos y a escala social
Con la creación de los nuevos estándares para la Cirugía Colorrectal la formación del especialista adquiere mayor connotación. Países como Reino Unido, Estados Unidos, España y otros, han comenzado a crear parámetros de control de calidad de la práctica quirúrgica en Cirugía Colorrectal. Los mismos son sumamente ambiciosos y se basan en serios estudios y son expresión de lo que la sociedad comienza a exigir.

Tabla #1. Nuevos estándares de la Coloproctología (21)

 

Para lograr y planificar estos estándares, varios países comenzaron a crear las Guías de Prácticas Clínicas que regulan el ejercicio de la cirugía colorrectal y de los equipos multidisciplinarios,  permitiendo  distinguir niveles de evidencia y que se convertirán en una ayuda incalculable  para el profesional (12).

Así tenemos hoy un enfoque muy novedoso: el cirujano como factor pronóstico de resultados quirúrgicos; enfoque que se ha ido fortaleciendo con el paso del tiempo y los estudios comparativos que se han efectuado que no sorprenden porque se esperaban diferencias aunque asombran al conocerse la magnitud de estas (16).

La mortalidad de la cirugía colorrectal realizada por especialistas es de 1.4 %. Cuando es realizada por cirujanos generales se multiplica por cinco (16). Los mejores resultados oncológicos se alcanzan cuando son cirujanos colorrectales los actuantes;  incluso, la posibilidad de tener que recurrir a una ileostomía o colostomía temporal o permanente en cirugía electiva y/o de urgencia son mucho mayores si la cirugía la realiza un cirujano general (16).
Las cosas han comenzado a ir más allá. En los estudios sobre incontinencia post-operatoria, por fístulas, hemorroides y otros padecimientos anorrectales menores; la frecuencia es mayor cuando las intervenciones no son realizadas por Coloproctólogos (7). Se están realizando estudios de mayor alcance sobre la variabilidad de los resultados quirúrgicos.

En la variabilidad de los resultados y de la eficiencia en general  de las intervenciones quirúrgicas incide significativamente la calidad del equipo multidisciplinario.

Todo lo anterior lo podemos analizar desde otros puntos de vista. La calidad profesional, el compromiso del especialista, su actitud filosófica y valores éticos y humanos; nos permitirá contar con Coloproctólogos comprometidos y nos referimos con esto a los diferentes grados de adhesión a la especialidad. Si bien lo siguiente no es notable en países desarrollados, en los llamados emergentes lo observo con  asombro y preocupación aunque está fuera de nuestros objetivos citar ejemplos.

 

De la literatura proveniente de los centros desarrollados hemos acuñado el término, Cirujanos Colorrectales o Coloproctólogos con especial dedicación; y entonces me pregunto: ¿Será posible usar estos términos en otros especialistas?, digamos: Especialista en… con especial dedicación. ¿O será acaso que la Coloproctología nos obliga a tener en cuenta esta salvedad al necesitar de una formación quirúrgica completa? ¿pueden existir algunos que no tengan especial dedicación? En lo personal no lo concibo y si sucede es porque hacerse especialista en Coloproctología está resultando demasiado fácil. No conozco ningún otro caso parecido en la práctica médica.

La Coloproctología: ¿no está bien definida como especialidad? ¿No tiene un amplio campo de trabajo? ¿No tiene un amplio campo de investigación? ¿No tiene retos difíciles? Todas las respuestas a estas interrogantes son afirmativas. Sin embargo, hoy en día podemos observar en nuestros países diferentes grados de adhesión expresados por la magnitud de tiempo y trabajo dedicado a la práctica de la especialidad.

Sobre la base de observaciones personales se proponen los siguientes grados de adhesión a la Coloproctología que se muestran en la Figura 1.

Figura 1. Propuesta de rangos de grados de adhesión a la Coloproctología

 

Ha quedado demostrado que los resultados quirúrgicos no son los mismos si el individuo está o no dedicado por completo a su especialidad. Su influencia sobre los equipos multidisciplinarios no puede ser igual; y finalmente, su grado de compromiso con la especialidad y con la sociedad en términos de la problemática coloproctológica variarán en dependencia del tiempo que le dedican al estudio, a la investigación,  al perfeccionamiento diagnóstico, a la práctica quirúrgica, al seguimiento de pacientes y a la vinculación con la problemática social de la especialidad. Podemos preguntarnos a cuál modelo de adhesión queremos aspirar.

 

Un especialista de calidad y comprometido tendrá capacidad para guiar un equipo multidisciplinario, buscará colegas con el mismo grado de compromiso, creará sociedades para la investigación y para el beneficio de los pacientes coloproctológicos.  Finalmente luchará por acciones concretas y no por discursos políticos. Sabemos que los grupos profesionales comprometidos han obtenido logros en la gestión de salud de sus países, tanto en  los desarrollados como en los subdesarrollados. Es en estos últimos donde los recursos son mucho menores; por tanto, los esfuerzos deben ser mayores y más inteligentes.
Independientemente del perfeccionamiento de los programas de estudio, el tiempo de formación compromete al cirujano con su especialidad. Cuando el coloproctólogo derivaba directamente de la Cirugía sin formación quirúrgica general completa, el grado de adhesión o compromiso con la especialidad no podía ser más alto; el desarrollo de la especialidad, el nivel de complejidad de la misma y de los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, exigió que el coloproctólogo tuviera una formación en cirugía general completa.
Sin embargo, la formación con un año complementario parece ser insuficiente para formar en el profesional la mentalidad e instinto coloproctológico, que solamente surge de la dedicación completa.
¿Qué hacer para obtener compromisos de tiempo completo y satisfacer la necesidad social? Para nosotros la respuesta es obvia: una residencia más comprometida nos dará un mejor especialista.
El 27 de Diciembre del 2007, el Ministerio y el Consejo Técnico de Salud de la República de Panamá, aprobó los requisitos mínimos para la especialidad de Coloproctología:

“El especialista en coloproctología debe completar su residencia completa en cirugía general y no menos de dos años de residencia adicional dentro de un programa especializado en Coloproctología”.

Esta ley puede considerarse como un importante logro de la Sociedad Coloproctológica de Panamá.
¿Cuál es la diferencia entre dos profesionales que en ciertas áreas pueden hacer lo mismo? La diferencia estriba precisamente en quién hace más de aquello.

 

2. La selección profesional como herramienta para lograr una mejor calidad en la Coloproctología
En gran parte de los países desarrollados la selección profesional se viene aplicando aunque con diferentes matices. No es nuestro objetivo comparar y mucho menos proponer soluciones sino simplemente analizar las problemáticas y apuntar, donde podemos, nuestra modesta opinión.
Partimos de la base que quien mejor selecciona siempre es el que más exige. Si queremos afrontar los retos futuros de hoy y los venideros en el campo de la cirugía colorrectal de  nuestras poblaciones, retos difíciles y de gran connotación social-económica, debemos pensar en mañana. Insistimos en que un Coloproctólogo no es un Cirujano General con un título más que da fe de un mayor conocimientos en la cirugía colorrectal. Lo que te define es lo que haces y a lo que te dedicas;  los resultados serán proporcionales al tiempo que emplees en eso. Un coloproctólogo, como cualquier otro especialista de cualquier rama, es quien se dedica por completo a su especialidad.

Sin el control de las Sociedades Coloproctológicas la búsqueda de la excelencia profesional es imposible. Es bueno, sano e importante que quién opte por una residencia en Coloproctología tenga un aval de las Sociedades de  Cirugía General; pero la decisión final la debe tomar la Sociedad Coloproctológica.
¿Sobre cuáles bases se podría seleccionar al futuro residente de Cirugía de Colon, Recto y Ano? Eso quedará a criterio de cada sociedad y creo que debemos seguir con atención los hechos en los  boards europeo y estadounidense, no como dogmas pero si como ejemplos o guías.
Resumiendo,  podemos decir que una buena calidad se inicia con un buen proceso de selección y una buena selección es imposible sin rigurosas exigencias. Estas comienzan con planes de estudios rigurosos en profundidad y en tiempo de entrenamiento, aceptación de compromisos por parte del residente en cuanto a su práctica futura que tendrá que ver con sus resultados ulteriores y con el cumplimiento de los planes de educación continua  y la demostración mediante su currículo de una práctica coloproctológica ininterrumpida, estadísticamente demostrada.

“…la permanencia dentro del gremio depende de que en el desempeño de la profesión los resultados de su trabajo demuestren cotidianamente que se mantienen por encima de los límites que la organización gremial fija como indicadores  de la calificación real  en términos de conocimientos, habilidades, actitudes y valores éticos y profesionales que se consideran aceptables para mantenerse como miembro.” (18 )

Si lo dicho anteriormente se cumple, el resultado será un profesional comprometido tanto con sus resultados quirúrgicos y como  a escala social con la población de riesgo de su país por lo que se convertirá en un ente activo en la lucha por los mejores índices en salud de la especialidad.

 

3. Rol del cirujano de Colon, Recto y Ano en el funcionamiento de las Unidades Coloproctológicas
El profesional de alta calidad comprende que su trabajo depende no solo de su esfuerzo sino de un colectivo que conforma su equipo de trabajo. Si algo falla en este, su resultado no será el mejor.

Figura 2. Estructura de la Unidad Coloproctológica

 

En la estructura que se muestra en la Figura 2, lo más importante es el rol de cada profesional y el trabajo en equipo para la toma de decisiones dinámicas y oportunas.
La calidad percibida por el usuario dependerá del equipo y si algo falla la responsabilidad es colectiva. En un equipo de trabajo, los déficits de unos pueden pasar compensados por las buenas actuaciones y aportes de otros. Así es el trabajo en equipo, pero solamente el Coloproctólogo de calidad y comprometido 100% con su especialidad podrá lograr los mejores resultados.
Los nuevos estándares de calidad a los que hacíamos referencia anteriormente de ninguna manera podrán alcanzarse sin un equipo multidisciplinario, no solo clínica o quirúrgicamente sino visto como gestión social.  Al cirujano colorrectal le  corresponderá jugar un destacado papel como factor pronóstico dentro de la Unidad Coloproctológica.
Se necesita que en el tiempo de residencia se enseñe al cirujano colorrectal a trabajar inmerso en este complejo de inter-relaciones. Los planes de enseñanza tienen que la formación del educando en el ambiente real de trabajo en el que se desempeñará posteriormente como profesional. Este es otro aspecto, donde la enseñanza de la Coloproctología tendrá retos organizativos, conductuales y estratégicos tan importantes como complejos.
El aumento de la incidencia del cáncer colorrectal y de sus enfermedades predisponentes, le conferirán a las unidades coloproctológicas una importancia capital en el combate multidisciplinario, necesario para el diagnóstico y tratamiento de tan temible enfermedad.

 

4. La calidad y dedicación profesional del coloproctólogo como factor esencial en la lucha contra el cáncer colorrectal a nivel social y de políticas de salud

El cáncer va a ejercer una presión incalculable en todos los sistemas de salud del mundo. La mayor parte de los países desarrollados desde hace unas cuatro décadas vienen desarrollando ambiciosos programas para la prevención. Sin embargo, en nuestros países los escasos recursos significan una desventaja dramática.

El estudio de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC)  indica los cuatro cánceres más letales en Europa: Pulmón, Colon y Recto, Mama y Estomago (11). En América Latina, algunos estudios plantean que el principal tipo de cáncer en el hombre es el de Pulmón seguido del Colorrectal;  en mujeres el cáncer de Mama, seguido del Colorrectal.
Según el plan de acción de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) de Prevención y Control del Cáncer señala que entre los cánceres más frecuentes en hombres se encuentran: Estómago, Próstata, Pulmón y Colorrectal; y en las mujeres: Cuello Uterino, Mama, Estómago y Colorrectal (19).
Se prevé que en las Américas, con el aumento creciente de la mortalidad en la mayoría de los países, para el 2030 más de 1.6 millones de personas morirán por cáncer. Como gran parte de esto se debe a los cambios demográficos cabe  señalar que el cáncer colorrectal tendrá cada vez un mayor impacto dentro de las causas de muerte por cáncer.
Algunos han aventurado que los fallos de detección en los países subdesarrollados pudieran explicar las tasas menores, hipótesis muy lógica, pero que no se ha podido comprobar. Lo cierto que nuestros países enfrentan una gran amenaza y un gran reto.

El cáncer colorrectal es el cuarto cáncer más frecuente y la segunda causa de muerte en Estados Unidos 20. No obstante en los últimos 15 años se ha observado una tendencia decreciente en  la mortalidad del  cáncer colorrectal principalmente en la población blanca. Esto demuestra la gran importancia de los programas de prevención y la importancia de la labor de las asociaciones médicas. Mencionamos como ejemplo los esfuerzos de la Sociedad Americana del Cáncer por aumentar la cobertura de Medicare para las pruebas diagnósticas que antes cubrían solo a grupos de riesgos y ahora se han hecho más extensivas 22. Esto es una prueba de lo que podemos hacer los profesionales y es a lo que me he estado refiriendo en páginas anteriores.

Si el cáncer colorrectal se detecta y se trata precozmente la tasa de supervivencia a 5 años sube a un 90% 25. Se ha demostrado que los países desarrollados con tasas más altas tienen una mayor proporción de cáncer de Colon derecho mientras que en países subdesarrollados con tasas más bajas, predominan las localizaciones izquierdas (3)
De estas estadísticas podemos hacer notar lo siguiente: tenemos las localizaciones de mayor morbimortalidad; sin embargo, tenemos las localizaciones de más fácil acceso a los medios diagnósticos siendo exámenes más sencillos y menos costosos.

En nuestros países, el tacto rectal minucioso y profundo, el estudio de sangre oculta en heces y la rectosigmoidoscopía rígida y flexible deben tener mayores y mejores posibilidades diagnósticas. Aquí volvemos a resaltar el valor de la calidad de nuestros profesionales en cirugía colorrectal para la organización de planes de control y campañas más efectivas, lo que definitivamente al tener mayor impacto en el diagnóstico temprano incidirá de manera notable sobre la mortalidad por cáncer colorrectal en nuestro medio.
Con esto no estamos restándoles importancia a la colonoscopía ni al estudio baritado del Colon; solamente estamos tratando de ajustar nuestras posibilidades a la realidad de nuestras naciones con menores recursos para lograr más con menos, o dicho de otra forma, lograr más con lo que tenemos y con nuestras limitaciones de países subdesarrollados.
La creciente incidencia mundial del cáncer colorrectal en el mundo obliga a que nuestros profesionales reconozcan como prioridad de salud pública el valor de la prevención primaria y secundaria en el cáncer colorrectal.
Es característico del cáncer en general y del colorrectal en lo específico, su alta mortalidad, el sufrimiento y la invalidez, el alto impacto psicológico sobre los pacientes y los elevados costos económicos y sociales. Por esto, es que señalamos la influencia que podemos tener los coloproctólogos como profesionales de la salud especializados en la lucha contra este tipo de cáncer en nuestro medio a través de nuestras organizaciones científicas, sobre las instancias normativas, si es que de veras estamos conscientes de la carga que representa para nuestros países el cáncer colorrectal. Además la necesidad urgente de invertir y crear programas integrales para combatirlo y para diagnosticarlo precozmente. Sólo así podremos como cirujanos aspirar a lograr los nuevos estándares que ya existen. Esta será la  única forma de sentirnos en la práctica diaria más realizados con los resultados de nuestros tratamientos y de nuestros procedimientos quirúrgicos.
En este punto podemos plantear dos interrogantes que puedan dejar claro a todos la razón de nuestra inquietud: si no tenemos una elevada calidad profesional,  una alta vocación humanística,  un profundo compromiso con nuestra especialidad y  una dedicación exclusiva a la Coloproctología, ¿cómo pretender tener resultados personales acordes con los parámetros mundiales de calidad de nuestros días? ¿Cómo influiremos entonces a escala social si no logramos a nivel personal lo que se nos exige? No nos referimos a exigencias solo de orden profesional sino también a  las exigencias de nuestros pacientes que serán evaluadas por los gestores de salud, las aseguradoras y por la sociedad en su conjunto.

Por otro lado, debemos tener en cuenta que solo lo que logremos a escala social podrá repercutir en nuestros resultados científicos diarios pues nadie podrá lograr estadísticas de  cirugía conservadora de esfínteres superiores al 80% si no logramos diagnósticos de cánceres colorrectales en estadios tempranos de la enfermedad. He aquí como nuestro trabajo a escala social habrá de repercutir en nuestros resultados quirúrgicos nivel personal.

Las Sociedades Coloproctológicas tendrán la última palabra.