Breve historia sobre la especialidad:
Historia de la proctología mundial
La Proctología como parte de la Cirugía General
La Proctología en la Antigüedad
Dentro de todos los males que puede sufrir el hombre, las enfermedades proctológicas juegan un papel importante, tanto por los síntomas tan molestos que las mismas desencadenan, como por la notable influencia que estas enfermedades pueden ejercer en la vida y desempeño social del hombre, siendo por ello que su conocimiento data de los albores de la humanidad.
Este primer período que analizaremos abarca todo el período esclavista hasta los 400 siglos (D .C.) Este sistema ya reinaba en los milenios 4 a 2 (A .C.), en Mesopotamia (Babilonia y Siria) en Egipto, China y la India.
El Oriente antiguo se considera la cuna de la cultura humana; pero la razón es lógica ya que fue allí donde surgió primeramente la sociedad esclavista sobre las bases del régimen de la Comunidad Primitiva, tránsito que se gestó en los pueblos y tribus del Oriente sobre los años 4000 a 2000 (A .C.), de ahí que lograran los materiales históricos más antiguos. Como dijera Engels “...el relevante papel benéfico que desempeñó el Oriente Antiguo en la cultura, la ciencia y la filosofía mundiales.”(62)
En este período y hasta la Edad Media las referencias históricas se concentran esencialmente en las afecciones anales, por ser éstas las más frecuentes, sintomáticamente muy notables y hasta cierto punto comprensibles o tentativamente explicables para los hombres de la época. Y entre ellas sin lugar a dudas las hemorroides y los procesos supurativos peri-anales, fueron los más notables.
En el antiguo Egipto la cultura médica estaba muy adelantada y existen pruebas incluso de una súper-especialización, el sólo hecho de que existieran proctólogos y hombres con el altisonante titulo de: “guardián del ojo del Faraón” así lo atestigua (Inscripción en la columna de Isis Egipto 3200 —275 (A .C.) (67).
El documento científico más antiguo, el papiro de Smith, descubierto por J. H. Breasted (3000 años A .C) nos aporta todo un listado de descubrimientos materiales, de diagnóstico y tratamientos sin hacer referencias a ningún proceder intra-torácico o intra-abdominal así como tampoco a ningún procedimiento de excisión.(21)
Otra referencia antigua, en este caso de las hemorroides se recoge en el código Hammurabi (2200 años A.C).Este se trata de un documento médico Asirio Babilónico contenido en una columna que se conserva en el museo del Louvre. Hammurabi era rey de Babilonia de la dinastía Amorita y mandó a grabar en un cilindro de basalto las leyes del país, entre las que se encuentra el ejercicio de la medicina. En él se fijaron los honorarios de los médicos que curaban las hemorroides, lo que denota la importancia que tenían en la sociedad estos individuos.
El papiro de Georg Moritz Ebers (egiptólogo y novelista alemán) encontrado en Tebas por Ebers en 1873, en escritura hierática, contiene un registro de la medicina Egipcia, constituyendo algo así como una enciclopedia farmacológica. Data del año 1500 A.C y es una muestra de todas las recetas existentes entonces para las enfermedades proctológicas. (45).
Otro ejemplo de la importancia concedida por los egipcios a las afecciones anorrectales lo constituye el papiro de Chester Beatty que data de (1200 años A.C.) y ofrece una larga lista de remedios tópicos, locales y sistémicos para las enfermedades más conocidas del ano (16).Este documento trata exclusivamente la materia proctológica y es bueno recordar que no define en ningún momento un tratamiento quirúrgico.
Las escrituras religiosas abordan teológicamente los problemas anorrectales, como es lógico suponer; así en los evangelios, es bien conocido el episodio de la mujer con hemorroides que curó Jesús.
En el Deuteronomio y en el libro de Samuel aparecen referencias específicas a las enfermedades anorrectales, fundamentalmente las hemorroides. Considerándola producto de la cólera de Dios (1 8am 5,6) (1 8am 5,12) (Deut 28,27).
Por todos es conocida la riqueza cultural milenaria de China pero en el ámbito de nuestra especialidad no se tienen pruebas de la magnitud de sus procederes quirúrgicos, si lss mismas existieron, pues según Turell.R. (96), aunque las intervenciones abdominales especialmente algunas por imperforación anal fueron reclamadas, éstas no han sido debidamente documentadas y más aún como este autor expresa, de haberse realizado estos procederes quirúrgicos, no tuvieron influencia al menos notable en las generaciones que sucedieron.
No es nada extraordinario que al revisar sobre el desarrollo alcanzado por el pueblo hebreo nos encontremos que era desconocedor de la anatomía humana pues fueron renuentes a “violar” el cuerpo humano y así lo demuestran las escrituras semíticas de aquellos tiempos (60).Pero lo que si resulta increíblemente contradictorio es, que en el Talmud (Libro religioso de los Judíos escrito después de la destrucción de Jerusalén) se describen operaciones, como el abordaje abdominal para crear un ano artificial en recién nacidos y también se describe una operación para fístula anal (96).En tal sentido no nos sentimos en condiciones de aclarar este punto referido a la proctología en la antigua Palestina.
Como anteriormente apuntábamos al hablar de Egipto las primeras civilizaciones hindúes al parecer influenciaron a los egipcios. Nótese que nos estamos refiriendo a 3000 — 4000 años (A.C) Los conocimientos fueron recogidos y divulgados por Susruta en el Samhita (67), aunque la fecha exacta de este manuscrito se desconoce y algunos piensan que fue escrito entre 1000—4000 años (A.C.) Gran parte de las operaciones mencionadas en el mismo han aparecido en Arabia y también en la cirugía Occidental (21.40).
Susruta describe y norma el tratamiento de las hemorroides, fístulas, prolapso del recto y perforaciones intestinales por heridas de abdomen aunque estas últimas las intenta aplazar. Las hemorroides fueron tratadas con caústicos y cuando no resultaba recomendaba la ligadura con pelos de caballo (68,97).En las tablillas akádikas (700 — 1000 años A.C.) se mencionaron también las hemorroides Y las fístulas y en el valle del Indo las hemorroides Y las fístulas eran designadas bajo el nombre de Arsa (16) y formaban parte de un grupo de ocho enfermedades graves Y consideradas de serios pronósticos (Lepra, Blenorragia, Distocias del embarazo, ascitis, litiasis y tétanos).
Según Sprengel, citado por Fernández Albor (67), los árabes eran demasiado tímidos para practicar métodos quirúrgicos Y prefirieron el cauterio al bisturí. Algunos han creído encontrar la razón en los prejuicios religiosos, pero en el Corán no hay manifestaciones en contra de la disección humana, además el Corán fue escrito en el año (630 D.C.). Y por si fuera poco realmente para realizar la cirugía ano-rectal en aquella época se necesitaban relativamente muy pocos conocimientos de anatomía.(6096)
Avicena realizaba la ligadura de las hemorroides con crines torcidas que no sufrían la putrefacción y para las fístulas aconsejaba delicadeza y demora en la sección, pues según él, podían producirse fenómenos tales como las convulsiones. Abul Kasin fue más allá y tuvo éxitos con la cauterización sobre sonda acanalada, proceder que difundió (16).
En el desarrollo posterior de la humanidad tuvieron realmente una gran influencia los países de la cuenca del mar mediterráneo en especial los del mundo antiguo (21).
En Grecia las condiciones geográficas y económicas peculiares hicieron posible un gran desarrollo cultural siendo como era un intermediario comercial entre los países más antiguos de Asia y África y los países de florecimiento posterior del Sur y Occidente de Europa (38)
La derrota en Grecia de la Aristocracia esclavista con el éxito de la democracia esclavista expresada en la lucha del materialismo de Demócrito contra el idealismo de Platón, dio auge al arte y la ciencia.
Así surgieron escuelas donde se preparaban a los médicos como aprendices artesanos. Entre los más famosos se hallaban los de Anido y Coss. Los médicos griegos conocieron la cultura de los pueblos de Asia Menor y Egipto y la medicina se encontraba en menor grado bajo la influencia de la religión (73).
El último período de la historia de la Grecia antigua, período del Helenismo (400 - 100 años A.C.) en el cual se había sojuzgado a los pueblos orientales, los conquistadores greco- macedonios crearon varios centros políticos, económicos y culturales entre los cuales el centro helénico más grande era Alejandría.
La medicina y fundamentalmente la anatomía y la cirugía recibieron un notable desarrollo y los médicos de esa ciudad como Herófilo y Erasistrato no sólo practicaban la medicina sino también realizaban autopsia y vivisecciones (73).
Hipócrates llamado con mucha razón el padre de la medicina, nació en la Isla de Coss (460 — 477 A.C.) y provenía de una familia de médicos, estudió en Coss y viajó mucho (Egipto, ciudades costeras a la Isla de Coss y colonias costeras del Mar Negro).Tuvo un gran mérito, haber seguido la corriente materialista y haber desechado en cuanto pudo lo místico, para colocar la medicina por vez primera sobre la base de la observación y la experiencia. Hipócrates fue probablemente el primero en reconocer que las diferentes enfermedades pueden ser distinguidas por agrupaciones y características de síntomas. Preconizó la observación incluyendo los sentidos. El fue el primer médico en intentar la disección. Para Bacon la medicina debe a Hipócrates el arte de la investigación clínica y la observación (8).
Durante este período los estudios proctológicos estaban bastante desarrollados. en el libro del Corpus Hipocráticum, Peri Syriggon atribuido, según algunos a su hijo o a algún discípulo de aquél, se trata de la fístula del ano, aunque para ser justos muchos de los 87 tratados que componen la colección Hipocrática indudablemente muchos fueron escritos por otros autores (45).
El reserva el término hemorroides para las hemorragias que provienen del ano y las consideró una afección benigna, que tenían una función: servir de emuntorio de la “bilis negra” (atrabilis); mostrándonos en ello la contaminación mística de la medicina Hipocrática que aparece en su doctrina de la patología humoral, la cual llegó a sobrevivir en el siglo XIX (16).
Su escuela mantiene la definición de hemorroides, aunque más tarde Aristóteles usa el término en el sentido de la hemorragia que proviene de la boca, tal como Celso, Aecio y Pablo de Egina hablan de hemorroides del útero o de la vejiga (16,67).
En el tratado “The genuine works of Hipppocrates” traducido del griego por Adams en 1939, encontramos que : “...las fístulas son producidas por contusiones y roces causados por montar a caballo, que acarrean en las proximidades del ano una plétora de sangre, la cual se torna pútrida y se esparce por los tejidos laxos, hasta que la espina formada se rompe y drena un liquido de muy mal olor junto con heces y expulsa gases de olor fétido” (60).Con respecto a las hemorroides comentaba: “...la enfermedad surge cuando la bilis o la flema alcanzan las venas del recto, afectando la sangre de las mismas; las venas se tornan calientes, atraen sangre de sus vecinas y se ingurgitan de adentro a afuera, haciéndose así salientes. Las hemorroides sangran cuando se irritan por las heces al pasar y a veces sin causa aparente.(16)
Hipócrates se liberó de la superstición que ofrecía el oráculo de Delfos, destronando las explicaciones místicas. Se le encuentra responsable de la primera referencia a la apendicitis, también el primero en describir las características acústicas de la patología pericárdica y pleural. Para la proctología sugirió por vez primera los baños calientes de las caderas, el cauterio de las hemorroides y documentó excelentemente los abscesos isquiorrectales, las fístulas anales y su tratamiento (8).
Durante el período griego muchos autores describieron los síntomas de la oclusión intestina], incluyendo dificultades con la respiración, dolor abdominal, vómitos, distensión con perístaltismo visible y palpable, aunque el tratamiento quirúrgico electivo no fue realizado (96).
Hipócrates y Praxágora, fueron según Turell.R. (96) los propagadores del uso del enema y de la inyección de aire para tratar la intususcepción, aunque se desconocía este término y se hablara solamente de íleo.
Pablo de Egina (625 — 690) fue un célebre médico griego que practicó en Alejandría y escribió un compendio de medicina en 7 libros, 6 de ellos dedicados a la cirugía y dentro de ella también a la materia proctológica, con plena influencia en la práctica quirúrgica medieval (21,73).También de la escuela Alejandrina es Aecio que vivió a finales del siglo v, autor de una obra titulada Tetrabiblón en 16 tratados de los que 8 se publicaron en Venecia en 1534, tratándose en ellos también de forma muy notable la materia proctológica (73,96).
Muchas de estas técnicas fueron incorporadas a la cirugía del período Romano, toda vez que muchos de estos trabajos fueron suficientemente conocidos en su época y durante toda la Edad Medi 1 a.
En el (siglo I A.C.) el centro político-económico del mundo antiguo se trasladó al Imperio Romano, se habían conquistado y sojuzgado los estados Helénicos de Oriente y bajo las condiciones de un amplio estado que abarcó desde la península Ibérica en Occidente, la frontera de Armenia y Persia en Oriente, desde Betrasta en el Norte, hasta Egipto en el Sur.
Se crearon más amplias posibilidades de desarrollo que en el Oriente antiguo (39).La alta organización estatal se manifestó incluso con la formación de un ejército permanente que hizo necesario, por las grandes campañas, un servicio médico militar, el que indudablemente aportó mucho a la cirugía.
Así pues el pensamiento humano se trasladó de Grecia a Roma, y nos resulta fácil comprender entonces, la influencia Hipocrática en el insigne Claudio Galeno (130 — 210 D.C.) tal como sobre Asclépiades influyó Epicuro, defensor del materialismo y el ateísmo de Demócrito contra los ataques reaccionarios de los místicos y teólogos. Aunque Galeno era de Pérgamo, es decir de origen Griego practicó en Roma y su doctrina dominó el panorama médico de la época hasta los siglos XV y XVI; aunque más allá de su persona se desfiguraran sus concepciones y doctrinas por conveniencia de los escolásticos y clericales y estuviera al servicio durante muchos años de las clases altas (73). 4
Galeno viajó mucho, incluso fue médico de los gladiadores v durante más de 30 años practicó la medicina en Roma. Se dedicó a la investigación profundizando grandemente en los terrenos de la anatomía y la fisioloqía. Vivió en la época de disgregación de la sociedad esclavista lo cual condicionó el carácter idealista de su concepción del mundo, contradiciendo los conocimientos que obtuvo basado en sus propias investigaciones, y sirva como ejemplo esta cita de su libro las epidemias: “...las hemorroides al igual que las várices disipan los sufrimientos de la gota y los dolores de las articulaciones” (16).
Galeno describió el siringótomo, bisturí curvo abotonado en su extremo con filo en su concavidad que más tarde fue denominado bisturí real, además fue el primer médico que describió los músculos del ano (67).
Aunque para Huqhes (66) existen dudas de que Celso (25 A.C -50 D.C.) practicase realmente la medicina y su labor fuera más la de un enciclopedista, logró resumir la medicina y la cirugía desde Hipócrates hasta su tiempo, siendo preservado mucho de sus escritos hasta la edad media.
En su libro séptimo describió las fístulas anales con detalladas normas instructivas para su tratamiento por ligadura, incisión y escisión (96).La época brindó la posibilidad de observar con gran frecuencia heridas en los intestinos, debido a los combates de los gladiadores y a las frecuentes guerras, por lo que en el libro ya citado se nos da una descripción detallada para el cierre de estas heridas.(97)
En los últimos periodos del Imperio Romano los pueblos bárbaros vecinos aprovechando su debilitamiento por las contradicciones de clases, que trajeron consigo las revoluciones de esclavos, lo atacaron y destruyeron. La medicina y toda la cultura romana cayeron en decadencia.
La proctología en la Edad Media
La caída del Imperio Romano en el año 476 representó para Europa Occidental el surgimiento de una nueva época histórica, el feudalismo, que vino a sustituir a la formación esclavista que separó la antigüedad, de la Edad Media. Esta última abarca desde el( año 400 al 1550 D.C.)
Por supuesto el establecimiento del feudalismo como proceso de tránsito ocurrió en diferentes períodos históricos pues cada país tenía condiciones específicas.
Este tránsito se caracterizó en su primer período por una gran decadencia económica, cultural y científica, basada precisamente en el régimen de la economía natural, pero a partir del siglo XI y hasta el siglo XV comenzó el desarrollo de las ciudades de Europa Occidental (39), basado en el auge de las fuerzas productivas, el aumento de las relaciones monetario-mercantiles y la nueva economía de intercambio, aunque la vida espiritual medieval se encontraba bajo el yugo a de la ideología escolástica, siendo el fundamento filosófico de la medicina medieval la doctrina Aristotélica desfigurada y puesta al servicio de la Teología (73).
Pero recordemos que la parte Oriental del Imperio Romano se distinguió por un mayor florecimiento económico, este papel se hizo notable tras la caída del Imperio Romano Occidental lo que provocó la conservación del Imperio Romano Oriental bajo el nombre de Imperio Bizantino (21).
Así en período feudal temprano, en tanto la decadencia primaba en el occidente, en el Bizancio y los pueblos de Oriente la cantera material y espiritual se elevaban.
Los médicos orientales conocieron, de las obras antiguas de los médicos de Grecia y Roma. Así Oribasio (362 - 403), médico del Emperador Bizantino Juliano el Apóstata en el siglo IV escribió una vasta enciclopedia médica “El código” en 70 tomos donde además , de las citas a los clásicos, incluyó sus propias deducciones (73).
Así mismo Aecio, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina fueron notables enciclopedistas de los siglos VI y VII. Este último (Paulus Aeginata) (625 — 690 D.C.) fue un destacado cirujano de este periodo medieval temprano, que dedicó marcada atención a la obstetricia, hizo que la cirugía árabe ejerciera notable influencia en la práctica quirúrgica muchos siglos después. Su método de manejar las hemorroides, resulta de gran interés, incluso pues incluso conocía y hacia énfasis en la necesidad de mantener el esfínter intacto (60).De su obra se desprende que tenía considerable experiencia en la cirugía anal, haciendo por demás descripciones de las fistulectomías muy parecidas a las de Jonh Arderne (96)
La Colonia Romana de Salerno al Sur de Nápoles, fue siempre conocida por su clima curativo y la gran cantidad de enfermos que allí iban, atrajo como es lógico, gran cantidad de médicos. Ya en el siglo VI se producían importantes reuniones dé médicos y en el siglo IX fue creada una escuela de medicina, prototipo de la Universidad que más tarde surgió en el siglo XI.
En los siglos XI y XIII Salerno era un verdadero centro médico en Europa. Así surgieron las universidades medievales: Parts (1110) , Bolonia (1158), Oxford (1167), Cambridge (1209), Padua (1220), Praga (1348), Viena (1365), Heidelberg(1386); todas al estilo de las escuelas de los califatos árabes y la escuela de Salerno donde eran consideradas dogmas las obras de Hipócrates, Galeno y Avicena t74).
Galeno era principalmente el de mayor reconocimiento pues se tomaron sus deducciones idealistas y se abandonó su método de investigación experimental y la experimentación con autopsias según los preceptos de la iglesia y la conveniencia de los teólogos.
El período que va de 1100 a 1350 denominado no sin razón período pre-renacentista está marcado en Europa Occidental por el dominio de la escuela médica de Salerno que fue, pese a los objetivos con que se creó, el primer centro docente con estudios reglamentados, vanguardia de los conocimientos médicos de la época, que rigió la ciencia médica por alrededor de 400 años, lográndose en ellos notables avances en la práctica médica y quirúrgica (21).
Roger Frugardi (1170) uno de sus hombres más selectos, empleaba para las fístulas anales el método Alejandrino de la apolinósis (67), quien fuera al parecer además, el creador de la técnica de unir los intestinos sobre un tubo hueco que sirviera de sostén (97).
Por este período es importante recordar la obra de Mondino de Luzzi que fue el autor del primer texto de anatomía con el cual quería sustituir la primera parte del libro de Avicena “Cannon de la ciencia médica”, dedicado a la anatomía (21,38).
Como personalmente sólo pudo realizar dos autopsias, su manual fue más bien una compilación de datos, pero que sirvió durante 300 años de obra clásica en muchas universidades. También describió algunos métodos de tratamiento del intestino después de un traumatismo (45,73) En tal sentido no se puede olvidar a Theodoric de Lucas(1300) de quién se reconocen notables planteamientos, como, el tratamiento del intestino con vino caliente cuando no puede el mismo ser ubicado seguidamente a un traumatismo abdominal (61), aunque olvidó que las heridas de colon también pueden tratarse por simple sutura (60L). Diferenció las hemorroides internas de las externas y avisoró su tratamiento quirúrgico apreciándolas en su justo valor cuando recomendó la ligadura más que el cauterio, para algunos casos. También describió las fístulas del ano y del recto por separado indicando el tratamiento por escisión.(96)
La cirugía de este período en gran parte fue resumida por Guv d’ Çhauliac (1363).Cirujano francés que fue médico del Papa de Aviñón. El escribió un tratado de cirugía “Inventarium artis chirulgicalis medicinae” (Chirugia Magna) que sirvió de base para la práctica quirúrgica durante aproximadamente 400 años. (45,96)
Hay alguien del cual no se puede dejar de hablar en la cirugía de esta época porque para todos, aunque en distinta medida, Jonh Arderne nacido en Nottinghamshire (1307 — 1380) fue ejemplo de dedicación e incluso de genialidad. Sus editoriales, ensayos y conferencias se encuentran por doquier en la literatura y para autores como Bernstein (17) su contribución originó la historia de la proctología y más aún, que su vida y obra contribuyera grandemente en la fundación del primer hospital del mundo para enfermos proctológicos, por lo que algunos autores le llaman el padre de la proctología.
¿De qué forma pudo influir con sus enseñanzas, practicadas 500 años atrás, en la fundación del hospital de San Marcos. ?
Baste para responder recordar que sus trabajos incluyeron la fístula anal ampliamente abordada, propias descripciones de la causa y del tratamiento de las hemorroides, con una diferenciación entre las internas y las externas y de las complicaciones más frecuentes en cada forma. Abordó también el prolapso rectal, el prurito anal, las verrugas perineales, las ulceraciones rectales, el tenesmo y notable, explicó claramente el diagnóstico diferencial entre el cáncer del recto y otras entidades, entre ellas la disentería (17,60,73,96).
De sus obras se deduce un amplio estudio de la medicina árabe y griega, la que interpretó con suficiente originalidad, peso y autoridad. Sus trabajos fueron traducidos por varios siglos, aunque para algunos autores fue parco en la descripción de su instrumental, lo que para algunos significó falta de modestia.(67)
Incluso fue médico de las altas clases de la sociedad, reyes y otras personalidades del estado. Más de 60 de sus tratados son conservados y prueban que sus conocimientos eran amplios, pues hablaba de las enfermedades de los ojos, de los sangramientos, de las picaduras de insectos, de las enfermedades de la mujer, de las extracciones dentarias, fiebres, heridas, retención urinaria, obstrucción intestinal y otras muchas áreas de la medicina (17).
Constituyen ejemplos de su genialidad sus conocimientos anatómicos profundos, las magistrales descripciones con nombre y apellidos de los pacientes, sus invenciones instrumentales y sus ilustraciones que marcan el comienzo de la educación visual en medicina (17).Su obra magna, Práctica Magistri (1370) en la cual condensó todos sus conocimientos de la cirugía ano-rectal, ubica a este hombre en un lugar cimero en la Historia de la Proctología Mundial (17,60).
La cirugía fue cobrando a lo largo de estos años su valor, los clínicos envidiaban a los cirujanos; pero la lucha se establece entre los verdaderos rivales: cirujanos y barberos.
En Francia hacia 1210 se organizó un gremio dividiendo por un lado a los cirujanos barberos clericales y por otro lado los cirujanos legos o de ropa corta, según los edictos de San Cosme a los que sólo se les permitía sangrar y afeitar frailes, no pudiendo realizar la cirugía menor si no eran previamente examinados por cirujanos de bata larga; pero fue tan encarnada la lucha que en 1372 los barberos comienzan a realizar la cirugía menor sin ningún requisito y no fue hasta 1687 que la cirugía francesa se vio libre de los charlatanes (21).
En Inglaterra la lucha fue superior. Los maestros cirujanos en 1368 formaron una sociedad que no fue hasta 1462 reconocida como independiente por Eduardo IV, de la cual quedó constancia en el acta de la Cámara de los Comunes (67).
Desde la muerte de Guy de Chauliac y John Arderne en el período entre los años 1350 a 1550 pocos hechos notables ocurrieron en la medicina y la cirugía.
Este estancamiento es explicado desde el punto de vista histórico por un recuerdo especialmente penoso ocurrido a mediados del siglo XIV que fue la muerte negra (la peste) aunque algunos historiadores refieren que se le denominó loimos (textualmente Peste) a diferentes enfermedades entre las que se encontraban: la peste, tifus, viruelas, disentería y a muchas epidemias mixtas (73,96).
Así en el año 1340 ocurrió la devastación de las poblaciones del mundo por la peste negra, la que en el año 1360 barrió en sentido contrario (Oriente a Occidente) el viejo continente. Estos hechos indudablemente influyeron en la producción de este período, por muchos denominado período retrógrado (96).
La lucha contra las enfermedades infecciosas dio pie a la realización de algunas medidas sanitarias de la época que se pueden consultar en los libros de historia de la Medicina.Así tras la fundación de los primeros hospitales del Oriente, ejemplo Cesárea y otros, surgieron también hospitales en Europa Occidental, entre los Primeros hospicios fundados en el occidente se encuentran los de Lyon y el Hotel--Dien de París (siglo VI y VII respectivamente) y después en el siglo XII el hospital de San Bartolomé (38.73).
El feudalismo entra en su tercer periodo con el desarrollo de su economía mercantil monetaria y el nacimiento en su propio seno de las relaciones capitalistas, era la época de la descomposición del feudalismo (siglos XVI y XVII) en Europa Occidental.
Por más de diez siglos la vieja Europa Cristiana nacida tras la caída del Imperio Romano adoró una gran cantidad de santos curativos como: Saint Cosme y Saint Damien (padre de las ciencias de las transplantaciones) Saint Roch (plagas) Saint Lazarus (lepra) Saint Guy y Saint Antony (Ergotismo) y Saint Fiacre (afecciones del ano) (79), nacidos todos del manto teológico de la época ceñido sobre la más severa ignorancia.
Con San Fiacre es muy lógico el amplio culto existente, si se tiene en cuenta los cruentos métodos de tratamiento existentes para algunas afecciones anales, como recuerdan varios autores.(67)
Algunos de estos santos incluso fueron protectores, otros santos patrones de varias corporaciones, por ejemplo: Sainte Cecilia (músicos) Saint Ives (abogados) Saint John (escritores libreros, impresores) Saint Eloi (Herreros,plateros) Saint Peter (marineros, pescadores) Sainte Barbara (Militares) (79).
Saint Fiacre es quien nos ocupa, el cual por una parte fue el protector de los jardineros pero por otra se creyó el curador de las afecciones intestinales y hemorroides. Se le considera una figura histórica que nació alrededor de los años 600 A.C.
Fiacrus (Fevrus), fue el primer hijo del rey de Escocia, Eugenio IV, el cual tuvo una esmerada educación pero prefirió la mística religiosa al reinado de Francia. Su dedicación la compartió con su hermana Sira. Se colocaron no lejos de París en la Diocecis de Meaux (Departamento del Sena y Maine) donde el Obispo era San Faron (16).
Sira entró en un convento y con su muerte fue consagrada y canonizada como una de las santas vírgenes de la iglesia.
Fiacro fue llamado a Escocia para suceder a su padre en el trono a lo que rehusó y más tarde recibió las órdenes sagradas de Saint Chilain, noble escocés que a su regreso de Roma fue a su encuentro con ese fin.
Cuenta la leyenda que la fama de Saint Fiacro se hizo grande rápidamente por lo que se vio obligado a pedirle mayor terreno al obispo, el cual estuvo dispuesto a concederle aquel que pudiese abarcar con una zanja cavada en un día de trabajo y como la misma se hacia con el sólo barrer de su bastón el dispuso de una gran cantidad de terreno.
Con su trabajo obtenía espléndidos resultados que suscitaron la envidia de una mujer llamada Baguenaude (Becnaude) que lo acusó de sortilegios (79), Saint Faron lo sometió a la prueba de esperar el juicio de dios sentado en una piedra frente a la iglesia.
Convencido el obispo de su inocencia lo mandó a volver a su ermita y a la calumniadora la expulsó diciéndole: “vuelve a tu rueca Baquenaude”.Desde entonces Bacnaude significa en francés hablar cosas inútiles.
Según la leyenda la gran piedra adoptó la forma de su cuerpo y desde entonces fue vista con el místico poder de curar las hemorroides. Muere el 30 de Agosto del 607 y desde entonces ese día se celebra su festividad. Existe una moderna capilla de San Fiacre en Brie la cual es una famosa plaza de peregrinaje (79).
Enrique IV de Inglaterra (1413 — 1442) murió en Vincennes de la enfermedad de San Fiacro a pesar de las oraciones no se realizó el milagro por lo que algunos quisieron ver en ello su origen Irlandés más que Escocés (67).
En 1558 sus restos fueron transferidos a Meaux en un relicario de plata entregado por Luis XI Rey de Francia que fue un fanático religioso. La Reina Ana de Austria hizo el peregrinaje al relicario por el Rey Luis XIII el cual sufría de hemorroides (79)
Según Casal (29) citando a René Leriche, el Cardenal Richeliu tenía una verdadera madriguera de orificios fistulosos, cerca de 30 y nunca decidió operarse, pero si parece que llevaron una reliquia al Santo para curar al cardenal.
Bossuet un lejano sucesor de San Faron oró ante el relicario para la recuperación de Luis XIV de su operación por fístula anal, el 21 de enero de 1687 pero ya este hecho se comentará más adelante en la historia (60,79).
La Proctología en la época del surgimiento del capitalismo
Se ha denominado Renacimiento al auge extraordinario que adquieren las artes, las letras y las ciencias en Europa Occidental durante los primeros siglos de la Edad Moderna.
El capitalismo en Europa Occidental surgió del propio seno del feudalismo en los siglos XIV-XV, aparecen las primeras relaciones burguesas y para el siglo XV se notaba la decadencia y la disgregación del feudalismo y de las relaciones feudales.
Este proceso de desmoronamiento comienza en dicho siglo debido al crecimiento de las fuerzas productivas y al desarrollo del intercambio comercial, ya desde el siglo XVI comenzó, en algunas ciudades del Mar Mediterráneo el Período Capitalista (73)
No puede determinarse el momento preciso en que termina la Edad Media y empieza la Edad Moderna, pues el tránsito de una a la otra se verifica lentamente y de manera apenas perceptible, aunque si existen una serie de acontecimientos de los siglos XV y XVI que señalan el período de transición y entré ellos se destaca el gran movimiento artístico, literario y científico denominado Renacimiento de los siglos XVI y XVII; el cual se debió a varias causas, entre las cuales merecen citarse: la prosperidad de la época, la Protección brindada a los literatos, artistas y científicos, una mayor estabilidad política, la invención de la imprenta, la toma de Constantinopla por los Turcos y el conocimiento e interpretación de los manuscritos clásicos (69).
En el período de 1550 a 1650 la medicina resultó definitivamente colocada sobre bases científicas a partir de tres imprescindibles contribuciones. En primer lugar, el monumental, trabajo de Andrés Vesalio (1514 — 1564) célebre médico belga que jugó un papel muy importante en la creación de la anatomía científica, siendo el primero en elevar la anatomía a la altura de una ciencia. Vesalio estudió en París y ya en los años de estudiante no estuvo satisfecho con las obras antiguas de Galeno.
En 1537 llegó a ser profesor de la universidad de Padua y allí en las nuevas condiciones existentes en Italia septentrional pudo abiertamente realizar autopsias que le permitieron completar sus conocimientos, por lo que en el año 1543 publicó su obra Principal “De corporis humani fábrica” donde en orden sistemático describió el esqueleto, los músculos y ligamentos, los vasos, los nervios, órganos de la digestión, genitales, órganos de la respiración, el corazón, el cerebro y los órganos de los sentidos (6O),por lo que fue el creador de una nueva era en la medicina haciendo análisis sobre cuestiones fisiológicas que lo obligaron a marcharse de Padua.(96)
Para nuestra especialidad nos conservó grabados en madera de la anatomía del recto y del colon que conservan actualidad. Los continuadores de Vesalio encontraron nuevas confirmaciones de sus conjeturas acerca de la circulación de la sangre, observando Colombo la circulación pulmonar y Fabricio las válvulas venosas que demostraron el real sentido en que circulaba la sangre en la economía. Todo lo cual sirvió de base a William Harvey (1578 — 1657) que en 1628 publica su libro “Exercitatio de Motu Cordis et sanguinis in animalibus”.Harvey era inglés pero después de haber terminado sus estudios en Inglaterra, se trasladó a Padua donde fue alumno de Fabricio. En su obra, donde describe en detalle la circulación de la sangre, refuta completamente las ideas de Alejandrinas Galeno (73).
El tercer descubrimiento que colocó a la medicina en su justo lugar fue él desarrollo del microscopio en el siglo XVIII que hizo posible el estudio de la anatomía microscópica y por ende de la patología (96).
Es menester resaltar que el renacimiento cultural tiene lugar casi un siglo antes del renacimiento médico, debido a que este último debía necesariamente ser favorecido por el desarrollo de las ciencias y por el indiscutible papel de la imprenta, inventada al descubrir Juan de Gutenberg el procedimiento de fundir en plomo los caracteres móviles, viendo la luz el primer incunable ( la Biblia) en el año 1457 (69).
Por la otra gran triada que nos conduce a la cirugía actual: anestesia, asepsia y radiografía. Hubo que esperar dos siglos más tarde (21).Es muy importante resaltar que durante este período pocos adelantos fueron adicionados a la cirugía colorrectal.
El más grande practicante de esta época fue sin duda alguna el barbero cirujano Francés Ambroise Paré (1509 — 1590) considerado el padre de la cirugía Francesa al que se le debe la ligadura arterial en vez de la cauterización y la cura racional de las heridas por armas de fuego toda vez que desmintió el viejo dogma Hipocrático de curarlos con aceite hirviente a lo que lo decide la falta de éste, durante la campaña militar en Italia en 1536. Sustituyó el viejo proceder por el uso de yema de huevo y trementina, según la experiencia del pueblo italiano, observando que las heridas que conservaba limpias evolucionaban mejor, así desterró de su práctica tales procederes y publicó en 1545 un libro sobre la cura más humana de las heridas (21,73).
Paré empleaba para las fístulas el método de la apolinósis o las incidía con el siringótomo (96). A pesar de su informal educación se familiarizó con el trabajo de sus predecesores, escribió múltiples obras y fue el cirujano de cuatros reyes consecutivos, siendo precisamente por el Rey, que Paré logró recibir el grado de Doctor en Medicina, pues la facultad de medicina de la universidad de París se negaba argumentando que Paré nunca cursó estudios universitarios, que no sabía lengua latina por lo que escribía en francés sus obras y que no había estudiado las obras clásicas medievales (40,73).
El más grande proctólogo del renacimiento para muchos autores fue Gerome Fabrice Deaquapendente (1537 -1619) que en su obra, “Opera Chirúrgica” comentó el método de Celso para el tratamiento de las fístulas anales con sus propias modificaciones (67).
Italia fue el primer país donde las relaciones feudales recibieron un golpe por parte de la producción capitalista en formación y es por ello que jugó un papel progresivo en la época delRenacimiento.
En Italia septentrional, Venecia era la más avanzada ya que la universidad de Padua comenzó a desempeñar un papel más importante a fines de la Edad Media. Esta universidad había sido fundada en el siglo XIII por los hombres de ciencia que habían huido de las regiones en que dominaba el Papa y de España debido a las persecuciones de la iglesia católica y ya en el siglo XVI se había convertido en el centro de la medicina (73).
No debemos olvidar de esta etapa al médico suizo Paracelso (1493 — 1541) quien fué de los primeros en alzarse contra el Galenismo y la Escolástica en la medicina, explicando la medicina práctico—teórica en sus obras, basándose en sus propias experiencias y planteando que el fundamento de la medicina era el experimento. Paracelso indispuso contra sí a muchos médicos escolásticos y fue expulsado de Vasilia (39).
Los historiadores médicos consideran el periodo que va de 1650 ó 1700 hasta 1825 a 1850 como un período de consolidación que sirvió para reafirmar los avances del Renacimiento, de la escuela Salerniana y Arábica, pero donde además pocas ideas fueron introducidas en la práctica médica.(61,96)
Después de haberse sometido a múltiples tratamientos para una fístula anal que soportaba desde hacia 10 años el Rey Sol, Luis XIV de Francia decidió que Félix de Tassy (primer cirujano real) y Bessieres, lo operasen (67).
Todo esto sucedió después de un año de pruebas efectuadas por D’Aquin el médico del Rey quien ensayó todo tipo de purgantes instilaciones locales de cáusticos, fajedénicos y cauterizantes. La operación fue realizada en el de Versalles el 18 de noviembre de 1686, empleándose el siringótomo que a partir de esta fecha fue denominado bisturí real (60). Después de varias intervenciones el 15 de enero de 1687 el Rey pudo considerarse curado.(7)
Algunos autores como Goligher (62) y Hughes (66) dan fe de la generosidad del Rey para con los cirujanos y fue tan grande el éxito de la operación que la cirugía adquirió una gran reputación, y resultó hasta elegante padecer de una enfermedad similar. Esta fue la época dorada de la Proctología.
Según S. M. Goldberg (60) la operación de Luis XIV tuvo varios significados: en primer lugar, estableció la necesidad de dejar al descubierto todo el trayecto fistuloso y respetar en lo posible dejando al desnudo el músculo esfintérico; en segundo lugar, fue el primer provecto de investigación clínica registrado en la historia, donde durante un año se probaron todos los métodos “curativos” que se conocen para la fístula anal; y en tercer lugar, un decreto oficial promulgado en 1715 por Luis XV nieto de Luis XIV prohibió el ejercicio de los llamados barberos cirujanos y en las escuelas de Francia se ordenó incluir los estudios de anatomía y cirugía en sus planes de enseñanza. Fue así como la cirugía francesa se vio libre de charlatanes; habiendo ocurrido esto en la cirugía inglesa, aunque quizás no de forma tan rotunda, cuando en 1462 quedó reconocida la sociedad de los maestros cirujanos como sociedad independiente.
La Real Sociedad de Cirujanos de Francia fue fundada en 1731, seguida, por El Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra en 1800 (21, 73).
Una visión de la cirugía Germana e Inglesa podemos adquirirla del cirujano anatomista alemán Lorenz Heister que hacia la mitad del siglo XVIII publicó el “Sistema General de Cirugía”, que posteriormente fue traducido al Inglés y que expresa un vínculo en la cirugía Salerniana—Arabe-Europea, como lo demuestran observaciones reportadas por el propio Heister (60) acerca de las heridas del intestino .Conocedor de las lesiones por laceraciones del intestino en los traumas abdominales, aconsejaba falsa la exteriorización. Muchas de sus descripciones son similares a las Guy de Chauliac cuatro siglos antes y también á los intentos de sutura de Paul de Egina (61) Heister trató sobre las fístulas externas post-trauma abdominal, de los métodos de sutura en guante. Reconoció dos tipos de ano imperforado y abordó ampliamente el tratamiento de las hemorroides.
Benjamin Bells publicó en 1801 un Sistema de Cirugía donde describe muchos tratamientos de enfermedades coloproctológicas en boga por aquella época y en comparación con aquellos métodos de sutura del intestino sobre un soporte, mencionó su preferencia por el sebo pues siempre posteriormente se disuelve y no necesita ser asimilado (96).
Astley Cooper (1768 — 1841) describió tratamientos quirúrgicos para fístulas, hemorroides y abscesos. Según su propia opinión el continuo abrir y cerrar del esfínter del ano permitía la cura de los procesos fistulosos.
Otra figura reconocida de este periodo fue el Baron Guillaume Dupuytren (1778 - 1835), cirujano francés que fue uno de los más influyentes y de mejores resultados, considerado incluso el más técnico de sus días (40).
El planteaba que el intestino curaba por la aplicación de sus superficies serosas y esto lo llevó a idear métodos de cierre de fístulas fecales, también consideraba que la causa del prolapso rectal era una excesiva dilatabilidad alrededor del ano (96).
En 1765 Percivall Pott (1714 — 1788) cirujano del hospital San Bartolomeu de Londres publicó un tratado sobre fístulas anorrectales, rehusando en él, creer que las mismas tuvieran su origen dentro del recto, considerando que la mayoría de los abscesos anorrectales no son fistulosos y nunca llegarían a serlo, al no ser por negligencia del paciente o un tratamiento equivocado (96).
Creía que los grandes abscesos anorrectales podían ser curados con el corte de su pared hasta el conducto intestinal esperando luego por la cicatrización por segunda intención, pero negaba enfáticamente que esto fuese una operación de fístula y si solamente el tratamiento de un absceso ano-rectal (96). Otros cirujanos como Cheselden de Londres, Le Dran y de la Faye de París seguían los lineamientos propuestos por Arderne (17).
Otro cirujano que aportó bastante en materia coloproctológica fue Percivall Pott, quien describió los síntomas sistémicos y locales de los abscesos perianales e isquiorrectales, así como fístulas únicas y múltiples y diferentes carcinomas anorrectales (60,61,96).
Hospital La Católica