Breve historia sobre la especialidad:
Historia de la proctología mundial
Momentos importantes para la Coloproctología
Para el diagnóstico
En 1853 Desormeaux, de Francia, utiliza un tubo metálico con sistema de iluminación especial para poder examinar la luz del recto (15).Posteriormente Howard Atwood Kellv de Baltimore (Univ de John Hopkins) construyó el primer rectoscopio de 15 cm con iluminación a través de un espejo frontal (67).
Sucesivamente fueron modificados por Penninitong, Lockhart-Mummerv, Tutle, Hartman y R.Bensaude; pero es en 1910 que Herman Strauss de Berlín le agrega un sistema de insuflación que facilita las maniobras y la visualización global (15).
El 8 de Noviembre de 1895 en el instituto físico de la Universidad de Wurzburg, Wilhelm Conrad Rontqen descubre los Rayos X, apareciendo la primera comunicación sobre estas investigaciones el 28 de diciembre de 1895 en el acta de sesiones de la Sociedad Físico Médica de Wurzburg (30).
Después de 45 años de aplicarse en la clínica los métodos roentgenológicos la mayoría de los órganos del cuerpo se habían hecho accesibles al radiólogo.
En 1896 J. Mac Intyre de Glasgow presentó la primera película roentgen cinematográfica y dos años después J. Boás y Max Levy Dom de Berlín aplican las sales de Bismuto en forma de cápsula de contraste para los exámenes gástricos e intestinales (44).
En 1904 Herman Reder de Munich utiliza la papilla de contraste y un año después P. Krause, G.Bachem y H. Günther de Munich introducen el sulfato de Bario como medio de contraste en la exploración radiolóqica gastrointestinal (30).
A. C. Broders de la Mayo Clinic en 1926 intenta estimar grados cualitativos de agresividad cancerosa, basándose en la diferenciación citológica de las células tumorales y el número de mitosis, dividiéndolas en 4 grados (22).
En 1940 C. Dukes publica su clasificación macroscópica pronóstica, teniendo en cuenta la invasión en profundidad de la pared rectal y las metástasis linfáticas, dividiéndolos así en 4 grupos: A, B, C1 y C2 (49) al que algunos añaden un grupo D, llegando a conclusiones importantes acerca de la diseminación escalonada, de abajo arriba (48).
El método citológico descrito por G. N. Papanicolaou en 1928 y corroborado por el mismo y H. Trauten en 1943, originalmente utilizada para describir cáncer de cuello, (citado por Roobins Stanley L.) (83) ha sido de gran beneficio para la Coloproctología. Esta técnica esta basada en el menor poder cohesivo de las células cancerosas, las que al ser muestras de anaplasia nos inducen al diagnóstico citológico sin la confirmación del desarreglo arquitectónico observándolo sólo en frotis, según la técnica del propio autor.
Para definir las bases del tratamiento quirúrgico del cáncer del recto.
La cirugía radical del recto durante mucho tiempo estuvo impedida por la completa ignorancia de las vías de extensión maligna (54), los intentos quirúrgicos no se detuvieron, pero las mayores posibilidades de éxito las fueron marcando por etapas los rigurosos estudios anatómicos y anatomo-quirúrgicos que se fueron realizando. En 1894 Moreaux describió las comunicaciones linfáticas rectovaginales pero citando a Drobni (46): “El primer rayo de luz fue aportado por Gerota, quien en 1895 publicara una monografía sobre el drenaje linfático del recto. Seis años .después Cuneo y Marcille (1901) (57), describieron las interconexiones linfáticas entre el recto y la próstata. Para Soler Roig J. (89) estos estudios fueron aclarándose con los análisis hechos por Poirier en 1904.
Por todo ello se comprende que al seguir la descripción de L. Testut (94) nos hable de 4 - 7 ganglios pequeños que ocupan la concavidad del sacro como ganglios anorrectales de Gerota o pararrectales de Cúneo y Marcille. Posteriormente al hablar de los linfáticos intermedios los denomina linfáticos de Quénu y Gerota pero más tarde les llama de Cúneo y Marcille refiriéndose a distintos trabajos, que entre todos sembraron la semilla de la verdad (46).
Otros trabajos de las primeras décadas de nuestro siglo fueron los de Westhues que en 102 piezas estudiadas encontró 210 ganglios invadidos estando localizados por debajo de la neoplasia sólo uno y siguiendo esta misma línea que ayudó a corroborar las apreciaciones anteriores hay que recordar los estudios de Gabriel, Dukes y Bussey de 100 piezas operatorias donde se analizaron más de 2000 ganglios (55).
Como expresa V. A.Gilberstsen (57), al analizar las contribuciones de W. E. Miles : “...la formulación de esta operación representó el comienzo de un cambio radical en la filosofía del abordaje de tales enfermedades.”
Así para Divine H. (41) el primer autor que provee a la ciencia coloproctológica de un estudio detallado de la red linfática principalmente ascendente fue Miles del St. Mark’s Hospital y prueba de ello es la formulación de su clásica operación abdominoperineal.
Miles (citado por Gilberstsen) (58), expresa: “la desfavorable evolución de esta serie de procederes de escisión posterior fue el factor más estimulante para mis esfuerzos por formular una operación más adecuada, particularmente para disminuir aunque no
fuera totalmente las recurrencias en la zona superior de diseminación.”
En 1925 Villemin, Huard y Montagne mediante tinción con colorantes delimitaron claramente dos zonas o segmentos del recto que plantearon problemas quirúrgicos diferentes (citado por Bacon H. E. (5,9)).
En el año 1940 se publica un trabajo de Dukes que analiza 1000 casos de cáncer de recto en la que estudió los ganglios en la propia pieza en 596 casos, llegando a la conclusión de la invasión escalonada, sin saltos, al no ser por bloqueos ganglionares por las células neoplásicas, habiendo sido un año antes demostrado por Miles la probabilidad en estos casos de diseminación lateral (49).
Como colofón a todos estos trabajos encontramos los de R. D. Glover y J. M. Waugh quienes en 1946 concluyeron que la diseminación retrógrada ocurría sólo entre un 0,8% a 17. de los casos (59) como ya en 1951 habían planteado Goligher, Dukes y Bussey (62) lo que fue comprobado en 1957 por Dukes al estudiar el cáncer rectosigmoideo (50).
Otros trabajos como los de Gilchrist y David y los de Coller, Kay y Mc. Xntyre, son citados por Pi-Figueras (70), como ejemplo de los que probaron la escasa diseminación lateral (9,5%) hacia las formaciones del elevador, en las neoplasias de la porción media e inferior de la ampolla. Así se establecieron niveles de resección al correlacionar el drenaje linfático con detalles anatómicos y sirva como ejemplo los trabajos de Ewing (53).
Todos estos conocimientos fueron creando paulatinamente nuevas tendencias, variaciones técnicas y hasta escuelas, para enfrentar las distintas formas del cáncer rectal, así como también es bueno dejar claro que existen esferas en las que aún se discute y aspectos que solo el tiempo podrá aclarar (14).
La diseminación venosa del cáncer en general y del recto en particular ha sido un tema muy discutido desde los estudios de R. S. Grinnell (64) Dukes y los de Brawn y Wawen (24) con valores de metástasis de 26,17 y 67% respectivamente. Estos estudios condujeron a Suderlan (92) en 1949 a hablar de una supervivencia hasta 3 veces menor a los 5 años, en los casos en que 1a diseminación alcanza las venas, además de los linfáticos. De tales trabajos se derivan algunos principios oncológicos de nuestros dias, aunque existan quienes subestiman su importancia y otros que así fueron considerados en su tiempo (101).
Aspectos que contribuyeron al éxito creciente de las intervenciones quirúrgicas y entre ellas las de carácter oncológico.
- Microbiología y medicaciones antibacterianas
Se destaca en primer lugar el nombre del célebre biologo Francés Louis Pasteur (1822 — 1895), fundador de la microbiología, que entre los años 1870 — 1886 brindó al mundo su teoría microbiana y que en 1879 descubre la vacunación (11).De la misma forma es notable el fundador del Listerismo (principio y práctica de la cirugía aséptica) Lord Joseph Lister (40) así como el descubrimiento de Sir Alexander Fleming, profesor de( Bacteriología del Hospital St Mary’s de Londres, quien estudió y descubrió en 1929 la Penicilina obtenida a partir del Penicillium notatum y su efecto bactericida sobre el desarrollo bacteriano (40,63).
No se puede restar valor y menos para la especialidad nuestra, al descubrimiento en 1935 de la primera sulfamida, la sulfacrisoidina, por Domagk (63) y el uso de otras sulfas (sulfasuxidina y sulfatalidina) en la cirugía de colon demostrado por Poth (77), incluso a la potenciación conjunta de antibióticos con estas sulfas como demostraron más tarde experiencias sucesivas de Poth en 1953, 1957 y 1963 citadas por Goligher (61) y referidas además por Backus H.L (20)
Mención aparte merecen los estudios de Tyson y Spauldin en 1959, y de Bornside y cols en 1969 que demostraron el valor de la limpieza mecánica incluso en ausencia de preparación antiséptica.
Desde el punto de vista técnico también se han hecho algunos aportes a la cirugía aséptica y baste para ello recordar el trabajo de Kocher de 1875 ( citado por Gilberstsen (58)), que mejora las condiciones de asepsia en la cirugía rectal, mediante la sutura en bolsa del ano.
-Quimioterapia y recidiva tumoral en la línea anastomótica
Desde hacía muchos años se estudiaba el proceso de diseminación tumoral (85), pero la verdadera lucha en coloproctología comienza después de los estudios de Madison referido por Cole (1958) (33) y de Sullivan (1960) (90,91) en los tumores del recto y colon el primero y en el tratamiento de las metástasis hepáticas, el segundo; utilizando el 5-Fluoracilo quedó demostrado el efecto o valor oncológico de este antimetabolito.
Con el objeto de disminuir los implantes neoplásicos en la zona anastomótica aparecieron en 1952, 1964, 1965 y 1966 los trabajos de Cole (33,34,36,37).En el primero trataba ambos cabos del asa anastomótica instilando Bicloruro de Mercurio al 2% y ya en los últimos utilizó el 5.-Fluoracilo en el asa anastomótica aislada, aunque ya en 1942, persiguiendo los mismos objetivos Nauton—Morgan propugnaba el lavado de la porción distal con percloruro de mercurio, como refiere Cohn (31,32) quien comprobó clínicamente en 1964 (33) y 1967 (34) los trabajos de Vink (98) que afirmaban que la flora microbiana protegía de la recidiva tumoral en la línea anastomótica, utilizando Cohn para ello, material de sutura iodado.
-Tratamientos quirúrgicos del cáncer de recto.
Abordajes perineales
Desde los inicios de la era quirúrgica, se trató de restaurar el tránsito intestinal a través de sus vías naturales. El primer intento que se recoge en la historia y que tuvo un desenlace fatal fue olvidado por más de dos siglos y se debe a Paget en el año 1739 (46). Además se reportó en la literatura otro intento publicado por Morgagni en 1924 de extracción de un tumor rectal que terminó también en un fracaso.(73)
La primera tumoración rectal extirpada con éxito se debe a Lisfranc en 1826 constituida la misma en una extirpación limitada perianal, seguida del abocamiento a la piel del extremo rectal superior, resultado publicado en ese mismo año en la revista médica francesa de la época (46,60,61,64).
En 1873, Verneuil, describió un método mucho más radical que el proceder de Lisfranc (68,76,87) basado en un proceder propuesto por Amussat en 1833 el cual mejoraba la exposición y con ello la radicalidad, combinando la amputación del recto con la resección del cóccix, siendo las cifras de mortalidad superiores al 80% (76). Es bueno recordar que en el propio 1833 Reybard de Lyon consiguió resecar un tumor de sigmoides (67) lo que 10 años más tarde practicó Thiersch en un tumor semejante en fase obstructiva (68,74).
Dos importantes aportes lo fueron las proposiciones de Kocher al inicio de la era antiséptica de extirpar el recto como un tubo cerrado después de la sutura en bolsa del ano y adémás algo que se olvida, que es su proposición de incidir el peritoneo del fondo de saco pre-rectal para conseguir la extirpación de la parte superior del recto y movilizar el colon pelviano, logrando la sección por encima del tumor y abocar el colon a la zona esfinteriana conservada sin tensión. La mortalidad descendía, pero las recidivas eran superiores al 84 (76,87)..
En 1884 Pollonson sentó precedentes, al proponer una alternativa que aún hoy se erige con razón en muchos casos , que la constituye la colostomía abdominal definitiva; aunque ya hacia 1878 (46,88) Gersuny después de extirpar el tumor retorcía el intestino antes de abocarlo a la piel del ano y por aquel entonces se inició la búsqueda de un control fecal mayor para los anos artificiales. Así Witzel, según Drobni (46) invaginaba el extremo proximal a través de la musculatura glútea, entre el piramidal y el glúteo mayor; Roter lo hacía a través de un puente cutáneo y Billroths practicaba una angulación hacia el sacro.Se impone ahora mencionar el surgimiento de los abordajes sacroperineales.
Abordajes sacroperineales.
En 1885 durante el XIV Congreso Alemán de Cirugía, con el objeto de ampliar el campo quirúrgico, facilitar la ablacción de los tumores altos de la ampolla rectal y mejorar los resultados quirúrgicos, Kraske de Fribourg en Brisgau, considerado por todos el padre del método sacro, propugnó la resección parcial del sacro (extirpación del borde izquierdo por debajo de su tercer orificio además del Cóccix) no difiriendo en lo demás de la técnica propuesta por Kocher en 1973 (87). De ella provinieron posteriormente muchas variantes que ahora encontramos fuera de lugar tratarlas. Aunque la mortalidad operatoria disminuyó al 20%, la recidiva se mantenía sobre un 70% y se le sumaban las frecuentes fístulas a que daba lugar.(76)
La colostomía agregada a la técnica de Kraske, la realizó en 1886 Schede y fue precisamente para evitar la fístula de la anostomosis, aunque por supuesto necesitaba de un segundo tiempo para su cierre (39,67).
Según Gaudard d’Allaines, los acontecimientos posteriores a las primeras proposiciones de Volkman (1877) que constituyeron más tarde los abordajes abdomino-transanales, lo llevó en 1938 a convertir la resección trans-sacra de Kraske en abdomino-transacra, impulsado por supuesto por las ideas revolucionarias de Miles.(39)
Abordajes abdominoperineales
Si bien en 1878 Keene extrajo un tumor del recto bajo, cerrando la porción superior y terminando con una colostomía definitiva y unos años más tarde (1982), Koening, aborda el recto por vez primera desde arriba, no es hasta 1883 que Czerny de Heidelberg realiza la primera abdominoperineal conocida; al concebir la idea de completar por vía abdominal la amputación de un tumor de la parte superior del recto iniciada por vía perineal (46). Aunque la mortalidad de entonces hacía el método casi prohibitivo, años más tarde recibió un impulso considerable por parte de los cirujanos franceses (76).
Esta operación fue desarrollada a lo largo de líneas bien planeadas por Volkman 1884, Gaudier 1895, Quenú 1896, y más tarde por Kraske en 1900 (76). Entre 1895 y 1996 la técnica fue publicada y popularizada por varios autores entre ellos Quenú, quien le atribuyó la paternidad a Gaudier de Lille (1895) (67).Quenú en una comunicación a la Sociedad de Cirugia de Paris estableció la técnica de la operación combinada abdominoperineal, realizada en dos sesiones o etapas, separada por varios días de intervalo. La primera abdominal de preparación y la segunda perineal de exéresis (41).
En el año 1908 Ernest Miles (73) del St. Marks revolucionó esta técnica, con la publicación de su estudio detallado de la invasión linfática del cáncer del -recto que se propaga como hemos dicho principalmente hacia arriba, estableciendo entonces la necesidad de una amplia exéresis, precisó sus límites y sostuvo que su base era la abdominoperineal combinada en un solo tiempo. Sus reglas en líneas generales tienen toda su vigencia. En E.E.UU. e Inglaterra muchos la adoptaron, aunque tardó bastante en imponerse por su mayor mortalidad, dada la época; pero el principio básico quedó claro y definitivamente bien sentado.
Algunos aportes como el proceder descrito por Brown (23) se han hecho rutinarios y se han sumado a los principios esenciales propuestos por Miles.
Aunque muchos le atribuyen el double-team a Lloyd Davies (1938) (95), en realidad fue realizada sobre la base de la propuesta de Torikata y Fusinami (1923) y por Kirschner de Heidelberg, quien en 1934 la describió en todas sus partes utilizando dos equipos sincrónicos (76).
La única justificación de las intervenciones perineales y perineo-sacras, su menor mortalidad operatoria había desaparecido y a partir de entonces son muy contados los casos y con fines muy específicos en los que sé practican.
Como ya anteriormente comentábamos, desde los primeros pasos de la cirugía del recto, el restablecimiento de la continuidad para conservar la función defecatoria fue un reto insoslayable y un ejemplo lo constituyen los cirujanos austro-alemanes, que nunca la abandonaron en oposición a la amputación sistemática preconizada por Miles (87,88).
La vía de acceso sacra (Kraske) tenía como una de sus posibilidades la conservación fisiológica de las funciones, pero Hochenegg sustituyó la sutura directa de los extremos por la intubación o Telescopage que ya había sido propuesto por Esmarch en 1887 (41,74,76).
Abordajes abdomioperineales conservadores
(Pull-Trough)
Como anteriormente mencionábamos en 1888, Hochenegg de Viena, para evitar la colostomía temporal de Schede transformó la técnica de Kraske en una nueva operación (Duerchzug), que por vía sacrococcígea reemplazaba la anastomosis y sus peligros de fistulización, mediante un descenso a través del conducto anal del recto afectado (41,74).
Quenú en 1897 copió la vía de Czerny para la amputación abdominoperineal y conservó el esfínter externo, pero no fue hasta después de los estudios de Gilchrist y David, y los de Coller, Kay Mc. Intyre; pero más importantes aún, los de Dukes y Westhues ya citados, que se pudo realmente ser conservador con mejores resultados.
Además de lo anterior, el gran aporte de Drummond, quien describe en 1914 la irrigación en doble sentido del colon izquierdo por la arteria marginal, hizo que quedara definido que el arco de Riolano bordea al colon transverso y lleva la arteria cólica media a la arteria marginal (arteria de Drummond) todo lo cual, unido a la técnica de movilización abdominal de Bickham, hace que Finsterer de Viena en 1917, pudiera realizar el primer pul1 -through de colon transverso a través del conducto anal. (46,65,67,76)
En 1932, Babcok (4) de Filadelfia, logra mejorar la técnica pero practicando sección anterior y posterior del esfínter externo, técnica que fue perfeccionada notablemente por H.E.Bacon también de Filadelfia, quien en 1945 ya mantenía intacto el esfínter y los músculos elevadores del ano, los cuales se ligaban y seccionaban a distancia del recto, siendo después reparados por delante de éste (4,7).
En el año 1954 Marden Black de la Mayo Clinic para reducir la incontinencia conservó 5 cm de revestimiento anorrectal en vez de 3 evitando así los elevadores por cuanto era más selectivo en la altura del tumor (18), con mejores resultados en la continencia (19).
Otras técnicas importantes derivadas del primitivo proceder de Hochnegg fueron aquellas que pretendían el restablecimiento de la continuidad, mediante anastomosis exteriorizada a través del ano. Así podemos remontarnos a los procederes de Allingham y Heineke (1888 y 1890) que fueron posteriormente modificados por Harrison y Cripps; pero finalmente ideados como técnica conjunta por Maunsell en 1892. Esta a su vez fué modificada por Weir en 1901. De ahí la técnica de Maunsell-Weir de la que deriva la de Swenson (75,82,95), para la resección rectosigmoidea por Enfermedad de Hirschsprung.
En 1908 Lockhart-Mummery, propuso ligar el extremo cólico proximal sobre un tubo de cristal que servia de soporte invaginante, luego se fijaba la invaginación por una corona de puntos. Una técnica semejante fue propuesta por Villard de Lyon en 1922 con exéresis abdominal y sutura simple al orificio anal.(76)
Black expuso otra variante en 1940, previa ligadura proximal y distal del tumor, se realizaba el descenso del mismo, sin exponer su superficie, seguida por resección extraanal, anastomosis espontánea y retoque dos semanas más tarde. Luego en 1950 Toupet desciende el colon transverso, hace tracción con mandril especial, evitando también exponer la superficie del tumor, pero la exéresis la realiza extraanal. Después la anastomosis espontánea, la retocaba al décimo día (67).
Según Soler Roig (89) y Pi Figueras (76) un año después (1951), Femenía describe un curioso método de anastomosis por intususcepción denominada por muchos, técnica en badajo de campana, que utiliza un tubo de goma semirígido al que se liga el colon proximal para su arrastre a través del recto. Desde el abdomen se aplica sutura sero-serosa en dos planos y apretado convenientemente el intestino sobre el tramo de goma, la porción sobrante se desprende por esfacelo. Esta técnica fue popularizada por Lockhard-Mummery (76).
En el año 1952 Turbunll utiliza el çolon descendente, para el descenso por arrastre, evita exponer la superficie tumoral y luego de producirse la fijación espontánea, al décimo día, realiza la sutura secundaria.
En 1959 Cutait practica dos variantes, de las cuales la segunda es la mejor y viene a ser una modificación de la operación de Turnbull a la cual le agrega la resección abdominal del tumor, de ahí que aparezca en la litaratura la intervención de Turnbull-Cutait (61,66,82,95); aunque estas técnicas evitan las dehiscencias, las sufusiones y lesiones del esfínter provocan largos períodos de incontinencia y a veces defectos más duraderos. A modo de resumen podemos decir, que los más ardientes paladines de la cirugía conservadora en E.EU.U. fueron Babcock y Bacon y más tarde basados en los estudios de Schmieden y Westhues se inicia en Europa la era de las operaciones conservadoras, teniendo sus más fervientes defensores en Goetze y Finsterer en Alemania y a Mandl en Viena (76).
Abordajes abdominales
Entre las operaciónes conservadoras, los abordajes abdominales o resecciones anteriores de los autores norteamericanos juegan un papel’ fundamental, incluso desde un punto de vista más amplio, considerada más conservadoras que las propias técnicas de teléscopage, a las cuales hacíamos mención anteriormente.
La primera tentativa se debe a Trendelenburg en 1897 pero su concepción moderna es según Pi Figueras (76) de Dixon C.F (en 1948) aunque en su aceptación y popularidad contribuyó poderosamente Wangesten con su técnica de anastomosis cerrada; por lo cual para muchos es el padre de la misma (76) Charles Mayo fue un ardiente defensor de las resecciones anteriores muy bajas en esta época (87).
Ahora bien en 1921 en París, Hartmann describió la técnica que lleva su nombre y que no es más que una resección anterior interrumpida, aunque tiene como, antecedente lejano la operación de Cripps en 1807, en sus aspectos fundamentales parecida a la efectuada por Hartmann (87), pero además en 1879 Billroth, después de practicar la resección cerró el segmento distal, lo ubicó en posición extraperitoneal y realizó una colostomía proximal; lo cual en realidad no era más que lo que nosotros conocemos por Hartmann (76).
Hospital La Católica