Reflexiones
De los principios de la Cirugía Anorrectal, con énfasis en Hemorroides.
La cirugía en la enfermedad hemorroidal sola y asociada a otras enfermedades anorrectales benignas, con el paso de los años se ha transformado, de un proceder temido por todos, en una práctica irrespetada por muchos.
Quedar más o menos bien, después de la cirugía hemorroidal es algo a lo que muchos se han acostumbrado y a lo que se han acostumbrado también los pacientes, y esto no debería ser así.
En manos poco experimentadas, los resultados no son tan satisfactorios; pero aquí debemos tener en cuenta ciertos factores muy importantes: la cirugía de la enfermedad hemorroidal no es patrimonio exclusivo de los Coloproctólogos pues muchos casos sencillos pueden ser resueltos por cirujanos no especializados con cierta experiencia en está área de trabajo, siempre aplicando un buen criterio de selección. Ni en los países más desarrollados, toda la población puede ser atendida por especialistas en el ramo.
Para el Coloproctólogo practicante y para el Cirujano no especializado en este ramo, debe constituir un reto diario el desarrollo de sus conocimientos y destrezas, porque pocas veces un pequeño error en valoración, técnica o seguimiento puede contribuir a la desdicha de un paciente, como en ocurre en esta especialidad.
La cirugía hemorroidal, sin o con otras patologías asociadas, puede ser catalogada como simple, solo por aquel que no ha valorado las consecuencias de un error. Si se ha visto una sola evolución desafortunada, para siempre esa imagen quedará en la mente del cirujano.
Por todo lo anterior debemos ser realistas si queremos mejorar nuestros resultados. El estudio y el razonamiento continuo, el entrenamiento, la prudencia y meticulosidad, las consultas e inter-consultas, la actualización constante y la dedicación del cirujano tratante de estas entidades, será la única forma de acercarnos cada vez más al: “resultado ideal”, persiguiendo la perfección personal y a través de ella, la perfección global en este campo.
Recordemos siempre que nadie se opera de hemorroides y enfermedades asociadas para quedar: “ más o menos”. Estas palabras deben sonar a ofensa en los oídos de quienes queremos alcanzar la perfección, y estoy seguro, que todos deseamos esto.
Por lo anterior y por tantas cosas no dichas, nos permitimos reflexionar sobre los principios de la cirugía hemorroidal, desde la óptica de nuestra propia experiencia y con la licencia de nuestra propia opinión.
PRINCIPIOS Y DETALLES A TENER EN CUENTA EN LA CIRUGIA HEMORROIDAL.
1-Es necesario un conocimiento riguroso de la anatomía ano-rectal.
2-Es imprescindible un conocimiento minucioso de la fisiología ano-rectal.
3-Es necesario tener entrenamiento y experiencia suficientes en cirugía ano-rectal.
4-La cirugía de las hemorroides debe ser lo menos cruenta posible.
5-Por lo anterior, no debemos ser muy entusiastas en la resección.
6-Hay que ser extremadamente conservador, lo que significa que siempre será mejor hacer menos que hacer de más.
7-Ser poco cruento, delicado y conservador, implica tener presente, la delicada anatomía del área, su rica vascularización, su profusa y exquisita inervación, su potencial séptico, la multiplicación de los riesgos en esta área derivado de la cirugía sobre órganos tubulares y el valor que alcanzan en la zona la comprensión de los fenómenos y características inherentes a las suturas bio-activas.
8-La cirugía ano-rectal es altamente influenciada por la experiencia, toda vez que muchas decisiones son casi exclusivamente determinadas por ella, rayando en lo intuitivo, como lo es el caso del diámetro anal post-operatorio ideal en cada paciente. Hay que tener presente que este fenómeno viene dado por el elevado número de factores y consideraciones que se ponen en juego para llegar a un acertado juicio crítico.
9-De ser posible siempre será preferible una técnica lineal a una circular.
10-Se debe procurar dejar puentes cutáneos lo más amplios posible ( anchos ).
11-En caso de ser necesario el uso de técnicas circulares, debe ser preferible: Primero las que no implican suturas cutáneo-mucosas, Segundo las parciales o fragmentadas, para lograr puentes sanos, Tercero siempre será prudente combinarlas con técnicas lineales.
12-Respetar absolutamente el esfínter externo, respetar al máximo el esfínter interno y ser inteligentemente prudente con el corrugador del ano, son la bases del éxito anatomofuncional de la intervención.
13-Si las presiones intra-anales se consideran la piedra angular de las patologías ano-rectales benignas, entonces deberán ser el punto de partida de la estrategia quirúrgica y el objetivo final de toda técnica que se aplique; por tanto teóricamente cuando de presiones intra-anales se habla, el punto medio entre los extremos, será la presión ideal a conseguir, con sus variantes hacia uno u otro extremo según los factores que se pongan en juego.
14-Siempre que sea posible, y más aún si lo consideramos necesario, debemos dejar áreas de drenaje, aunque estas sean pequeñas.
15-Debemos recordar que todo aquel que se opera de hemorroides, sea hombre o mujer, también desea resultados estéticos que nosotros traducimos además como altamente higiénicos.
16-La enfermedad hemorroidal asociada a otras patologías ano-rectales benignas, nos obliga a hacernos en cada paciente cuestionamientos causa- efecto más profundos y a planificar cuidadosamente las variantes técnicas a emplear; pero en cada asociación, en cada combinación, en cada caso, tenemos que sumar al análisis diferentes consideraciones que tenderán a hacernos improvisar, cosa que debemos evitar siempre que se pueda.
17-Recordemos que en este tipo de cirugía no existen hallazgos imprevistos si en el pre-operatorio se siguió el protocolo establecido.
18-Una esfinterotomía lateral asociada a la hemorroidectomía puede ser tan necesaria como imprudente; pero en muy contados casos, para bien o para mal, no tendrá repercusión.
19-La Cirugía debe hacerse con el paciente en la posición a la que estamos acostumbrados; pero independientemente de la posición que utilicemos, esta debe ser perfecta, porque puede ser el principio de una larga cadena de errores. Sentirse cómodo para actuar en esta área y saber reconocerlo, puede parecer trivial pero es vital.
20-El ano húmedo nunca se producirá si lo tenemos en cuenta, por ello, si lo tememos, es mejor recomenzar para prevenirlo.
21-Siempre es preferible una estenósis, aunque sea severa, a una incontinencia aunque sea fina.
22-Si el canal anal no se distiende lo suficiente en el post-operatorio podemos estar seguro, aunque no lo notemos, que el resultado final pudo haber sido mucho mejor, es decir:
estará por debajo de nuestro esfuerzo quirúrgico.
23-La cirugía hemorroidal y en general toda la cirugía ano-rectal requiere, como pocas cirugías, de un seguimiento post-operatorio meticuloso, estricto y laborioso, en algunos pacientes más estricto y en otros más flexible, pero siempre será un seguimiento sui generis, que nos evitará muchas veces alguna complicación.
24-Seguimiento en Proctología es sinónimo de profilaxis. Muchas complicaciones post-operatorias se pueden corregir antes que se consoliden.
25-El dedo del Proctólogo es tan importante en el post-operatorio como su bisturí en el acto quirúrgico.
26-Recordar que estenósis e incontinencia no son extremos diametralmente opuestos. Si un canal anal no es suficientemente distensible por fibrosis puede no ser efectivamente contráctil, lo cual se ve con bastante frecuencia y nos demuestra que los extremos pueden ser uno.
27-Sexo, hábitos y tendencias sexuales para el cirujano actuante, deben ser considerados factores tan importantes como cualquier otro, porque trazan una línea entre el éxito y el fracaso quirúrgico.
28-La cirugía hemorroidal no es tanto recomendada por el cirujano como deseada por el paciente. Ese deseo que expresa la necesidad de un cambio, implica que el remedio tiene una alta probabilidad de ser efectivo contra la enfermedad.
29-La función del Proctólogo en la enfermedad hemorroidal sola y en la asociada a otras patologías deberá ser clara ante el paciente que duda, pues siempre será mejor una cirugía temprana, interpretada como a tiempo, a una cirugía con una patología florida o complicada, pues el resultado anatomofuncional será siempre superior.( Este principio a simple vista contradice el anterior, yo opino que aquello no demerita esto)
30-Hay que tener presente que en la enfermedad hemorroidal a veces es mejor reacomodar a extirpar, pero concuerdo con los que piensan que es difícil a veces reconocerlo.
31-En una cirugía molesta e incómoda, es mi opinión que debo acompañar al paciente hasta su recuperación.
32-El peor cirujano ano-rectal es quién no entiende en su totalidad la trascendencia de su proceder, minimiza el post-operatorio, peca de temerario y no razona como fisiólogo.
33-El que considera a cada paciente con hemorroides como un reto nuevo y diferente a los demás, relegando a un segundo plano su auto-confianza, tiene recorrido la mitad del camino de una cirugía exitosa y para el serán poco comunes las complicaciones.
34-En cirugía ano-rectal, quien se casa con técnicas se casa con errores y peor, los errores se les pueden multiplicar.
35-La mejor técnica quirúrgica será siempre la que está indicada en el paciente.
36-En técnicas quirúrgicas la mayor parte de las veces es mejor combinar con buen juicio que seguir patrones rígidos. Dicho de otro modo, si combinamos cuando nos es necesario, seremos tan flexibles como nos lo suplica la individualidad patológica y anatomofuncional del paciente
Hospital La Católica