Reflexiones
De los principios de la cirugía de la fisura anal
1. Solo operamos fisuras anales agudas cuando el tratamiento médico ha fracasado
y/o ha sobrepasado las 6 semanas sin resultados satisfactorios.
2. Siempre recomendamos la Cirugía para la fisura anal recidivante.
3. Nos inclinamos hacia la cirugía temprana cuando la fisura se acompaña de otras patologías anorrectales asociadas, siempre que las mismas ya posean indicación quirúrgica.
4. Si el paciente lo solicita, aunque sea tempranamente, salvo algunas casos, operamos.
5. Practicamos la esfinterotomía lateral sola o combinada con otros procederes técnicos siempre que observamos pectenósis y espasmo esfinteriano.
6. Preferimos una reintervención por tratamiento incompleto a una incontinencia aunque esta sea muy sutil (gases)
7. -Diferenciamos un anillo anorrectal rígido por un proceso de colagenización antiguo del esfínter interno (miositis fibrosa), del espasmo del esfínter interno. Con la primera somos conservadores( a veces el ano alcanza un diámetro mayor del esperado si se seccionan todas las fibras del esfínter interno en todo su espesor por ello la combinamos mesuradamente con divulsión manual delicada).Con el espasmo esfinteriano somos extremadamente conservadores, pues a veces el esfínter necesita más dilatación que sección, aunque siempre la realizamos, controlamos con delicadeza su longitud y su grosor.
8. Nunca, a menos que una patología asociada lo exija tocamos las fibras del esfínter externo, incluyendo las más superficiales del haz sub-cutáneo y menos en la comisura posterior, para evitar la molesta deformidad en ojo de cerradura.
9. Tampoco realizamos esfinterotomías sobre el lecho de la fisura. Primero, porque retarda la cicatrización local, segundo, porque el esfínter interno no se expande en esta posición, tercero, por deformidades de la cicatrización y cuarto porque el respeto al máximo de los rafes anterior y posterior y su fortalecimiento y no su debilitación es uno de los principios que consideramos más importantes.
10. Las anaplastias posteriores de diferentes tipos y de diferentes grado de complejidad, (según el caso y las entidades del confluente posterior) las utilizamos generalmente combinadas con una esfinterotomía lateral controlada(por las razones antes expuestas y según el caso)
11. Si realizamos una anoplastia posterior y constatamos que sobresalen fibras del esfínter interno por debajo de haz sub-cutáneo del esfínter externo, preferimos tener esto presente y tratarlo con la esfinterotomía lateral, a hacerlo sobre la posterior o en su caso obre la anterior.
12. Sin excepción utilizamos la esfinterotomía lateral interna sub-cutánea de Notaras, nos sentimos más seguros que con la de Hoffman y de esta forma casi nunca abrimos accidentalmente la mucosa.
13. Nunca realizamos esfinterotomías abiertas porque las consideramos más cruentas y menos conservadoras.
14. La Esfinterotomía lateral sola, hace años no la utilizamos; preferimos combinarla con una anoplastia posterior para acelerar el proceso de cicatrización,
y crear mayor densidad en los rafes.
15. Solo en pocos casos, como los antes mencionados en los que el ano es amplio y elástico, pero existe una fisura, realizamos la anoplastia posterior sin acompañarla de la esfinterotomía lateral. Hay que tener en cuenta que en estos pacientes existen etiológicamente en juego, otros factores que en un individuo sano no existen y en otros casos es una fisura vieja sintomática, en una persona de edad o con trastornos neuropáticos que no excluyen la inervación ano-rectal.
16. El proceder de Lord, tal y como está descrito nunca lo hemos utilizado, porque la lesión llega al esfínter externo en la sobredistensión, incluso puede que esta no sea muscular y si neurológica con incontinencia irreversible; pero si utilizamos con mucha frecuencia la dilatación manual del ano, así como nos permite la exploración digital la divulsión controlada de las fibras del esfínter interno que no secciono el bisturí.
17. En lo particular las esfinterotomías parciales en longitud y en profundidad nos han dados siempre los mejores resultados, nunca nuestro propósito ha sido la sección completa en longitud y grosor de las fibras del esfínter interno y menos aún las esfinterotomias bilaterales. Es mejor que el otro hemiano nos ayude en una segunda oportunidad si esta fuera necesaria, a pecar de excesivos o imprudentes.
18. Todo Coloproctólogo de años de experiencia sabe perfectamente que nuestra especialidad es muy curiosa en materia de enseñanza, pues los detalles, menos aún los mas finos, son difíciles de explicar, y mucho más de comprender si alguien con mucha paciencia o la propia práctica diaria no nos lo enseña. Los mejores autores, los más grandes visionarios en la materia han entendido tantas cosas, como otras tantas no han podido transmitirnos por lo que hemos expresado.
19. Los mayores peligros de la cirugía de la fisura anal crónica son: la incontinencia, la estenosis post-quirúrgica, la fisura post-quirúrgica, contra los cuales debemos estar prevenidos siempre.
20. Discrepo, con todo el respeto que merecen, de los que opinan que las novedosas técnicas nos permiten prescindir de las dilataciones periódicas. Realmente siempre las preferí porque así me lo enseñaron y en la práctica me ha dado tan buenos resultados que ya no puedo discernir, cuanto de esto se lo debo a la técnica quirúrgica y cuanto a ese seguimiento post-operatorio intenso, que nos enseñaron los padres de la Proctología
Hospital La Católica