Reflexiones
Reflexiones fisiopatológicas y su implicación terapeútica en el tratamiento de las fisura anales
Durante más de dos décadas de práctica Coloproctológica he ido madurando mi propia opinión sobre las bases de los estudios de los pioneros en este campo y de las investigaciones de los grandes maestros.
Lo primero es aclarar que evidentemente solo nos referimos como hasta ahora, a las fisuras primarias o idiopáticas, sin tocar el terreno de las fisuras secundarias a otras entidades, como Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Tuberculois, Sífilis, SIDA y otras.
Hemos visto un ano amplio con Fisura Crónica y un ano a nuestro juicio estrecho sin el más leve indicio de esta enfermedad. Esta evaluación la hemos hecho en nuestro consultorio y la hemos corroborado en el quirófano. Esto me ha llevado a plantearme la primera hipótesis:
1. La fisura (en un momento dado de la vida) solo se desarrollará en aquel paciente cuyo diámetro anal no corresponda con sus hábitos defecatorios. Recalcamos en un momento dado de la vida, porque posteriormente he visto que en esos anos estrechos llegaron ha desarrollarse fisuras importantes y de evolución rápida y compleja, en cambio los pacientes de ano más amplio han tenido una tendencia ha resolver rápidamente con solo medidas de carácter higiénico-dietético.
En conclusión creo ver un factor de continente contenido, siempre vinculado a una etapa de la vida, que por supuesto esta sujeta a cambios muy dinámicos que pueden modificar drásticamente el panorama. Desde este punto de vista, a mi paciente con ano amplio, les procuro defecaciones menos vigorosas y voluminosas y a aquellos que llegan con un ano estrecho y por suerte no han desarrollado aún fisuras les procuro lo contrario con cambios en su régimen higiénico-dietético.
Obsérvese que solo me refiero a diámetros, no a elasticidad. En estos pacientes no hay hipertonía esfinteríana establecida. La diferencia entre estos aspectos se han constatado en el quirófano, donde bajo anestesia se palpa un esfínter interno que aparentemente no ha estado jugando ningún papel en la patología de los pacientes,
aunque esta muchas veces no, ha sido fisuraria
2. En los pacientes de ano estrecho he constatado más asociaciones patológicas ano-rectales(Hemorroides, Criptítis y Papilitis fundamentalmente).
3. -A diferencia de los casos anteriores, son contados los pacientes con fisura sin presiones esfinterianas elevadas en reposo y en estos siempre se constata en el acto quirúrgico un esfínter interno que limita la elasticidad anal, y aquí retomamos el viejo término de pectenósis, al cual siempre le hemos adjudicado tres grados de intensidad: ligera, moderada o severa, en correspondencia con el grado de hipertensión intra-anal. Entre los casos excepcionales encontramos fundamentalmente ancianos, diabéticos, algunos pacientes con enfermedades debilitantes, inmunodeprimidos por tratamientos quimio y/o raditerápico.
4. En un número insignificante de casos, pero muy curioso, no hemos encontrado presiones anales elevadas y en el quirófano hemos constatado una amplitud anal aceptable a veces más que aceptable y los hemos tratado como los casos anteriores, solo con anaplastias, cuya técnica ha variado en dependencia del estado de la lesión fisuraria, pero nunca con tratamientos dirigidos al esfínter interno.
5. En nuestro criterio la razón por la cual aparece una fisura no es una, sino muchas, y no es nuestro objetivo analizar este tema ahora; pero la razón por la que recidivan, no curan, se hacen crónicas, se complican, se asocian a otras patologías, cursan con un cuadro doloroso típico, y en cada paciente pueden adoptar variantes de mayor o menor complejidad, se deben a un solo factor: EL PAPEL FISIOPATOLOGICO CENTRAL DEL ESFINTER INTERNO.
6. Hace muchos años que dejamos de ver contradicciones entre diferentes teorías etiológicas. Para nosotros, una fisura aparece en un momento dado porque las condiciones se han venido creando durante años a veces hasta décadas y en otros casos desde la infancia, y cualquiera que sea el caso, la perdida de la elasticidad anal, por la miositis fibrosa del esfínter interno o proceso de colagenización muscular por limitación funcional, es su causa inmediata y todos los demás factores son influyentes o agravantes. Es decir para nosotros la teoría mecánica en el momento de aparición es tan vital como lo es el problema bio-funcional que ha venido preparando el terreno, a veces no lo suficiente y por ello cura una fisura con tratamiento medico( a tiempo de revertir las tendencias anómalas), otras recidivan( no se han logrado revertir las condiciones predisponentes o el paciente ha reincidido), algunas evolucionan lentamente y otras rápidamente a la cronicidad; otras tantas se complican precozmente con abscesos y fístulas . También por esto unas se presentan solas y otras acompañadas de una patología anal mas o menos florida asociada, debidas todas a el mismo factor en la mayoría de los casos, como ya hemos mencionado.
7. Defecar normal es un termino tan ambigüo, embarazoso, y relativo, como complejo de comprender, de estandarizar, y de explicar. Para unos defecar cada dos o tres días es tan normal, como para otros lo es defecar varias veces al día. Defecar duro para unos es tan importante como para otros defecar blando es imprescindible. Aquellos que defecan grueso dicen sentir tanta satisfacción como los que tienen heces delgadas incluso cuando estas son completamente acintadas. Para la mayoría de los pacientes todo está normal en su defecación hasta que comienzan a aparecer síntomas patológicos. Así, para todos los operados en que logramos una defecación lo mas cercana a lo que consideramos los proctólogos normal, comentan que desde hacía muños años no recordaban sentir placer en la exoneración, al punto que algunos se remontan hasta su juventud o su niñez para recordar sus únicas épocas felices.
8. En lo particular considero que el movimiento intestinal diario, a una hora regular, con heces voluminosas y consistentes pero jamás duras, sin quedar con pujos o tenesmos y logrando un aseo fácil, una vez terminado el acto, es lo más cercano a lo ideal y cualquier proceder técnica, instrucción o medicamento que utilizo busca ese objetivo. Cuando no lo logro, todo lo considero un fracaso.
9. Como decíamos anteriormente el trastorno bio-funcional que viene preparando el terreno para la fisura desde años antes, puede ser agravado, por muchos factores: empleo de laxantes, comidas irritantes, constipación crónica, expulsión de heces muy voluminosas y pétreas, excesos de alcohol, en fin tantos factores, como puedan haber causas que provoquen disminución crónica o lo contrario, sobre-distensión defecatoria. Hemos notado que el principal factor precipitante dentro de este rango son los cambios bruscos del habito intestinal, tanto agudos, como crónicos.
10. Por la historia natural de los pacientes, por nuestras observaciones en el acto quirúrgico y por nuestras experiencia en la evolución post-operatoria, los elementos: vascular, infeccioso, hormonal y psicofuncional, los consideramos agravantes, favorecedores de la cronicidad o de las complicaciones, pero somos defensores de la teoría mecánica y del proceso bio-funcional como terreno que prepara el anodermo para su ruptura .Por ejemplo los déficit cicatriciales en las anoplastias o en la cicatrización de las fisuras después de las esfinterotomías, se han asociado en los últimos años a fisurectomías incompletas en longitud o profundidad, pero nunca a déficit circulatorios comisurales y en la práctica esto es perfectamente demostrable, pues la reintervención soluciona el problema. Mantenemos la duda de que una vez que logramos acabar con la hipertonía del esfínter interno, realmente exista una mejoría en la cicatrización, aún así algo es primario y algo secundario.
11. Mención aparte merece para nosotros el elemento psico-funcional. No son raros los pacientes que hemos tratado con diferentes grados de anísmo y con verdaderas personalidades psico-anales neuróticas que constituyen un reto para el Proctólogo tratante.
12. Por todo lo anterior desde hace años en nuestra práctica Coloproctológica los procedimientos quirúrgicos que utilizamos tienen un común denominador:
La ampliación racional del canal anal, para mejorar diámetro y elasticidad del ano, suprimiendo cualquier tipo de contractura que limite una exoneración prudentemente fácil.
A continuación reflexionaremos sobre los principios que utilizamos en el Tratamiento quirúrgico de la Fisura anal.
Hospital La Católica